諸葛燕紅 徐仙女 周正輝

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

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膽囊結(jié)石合并門脈高壓癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理

諸葛燕紅 徐仙女 周正輝

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

目的 總結(jié)26例肝硬化門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理體會。方法 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥以及個性化飲食指導(dǎo)。結(jié)果 26例患者均痊愈出院，平均住院5.7 d，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前正確評估，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥及合理的飲食指導(dǎo)是膽囊結(jié)石合并門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后順利康復(fù)的保證。

肝硬化門脈高壓癥； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 護理

Cirrhotic portal hypertention； Laparoscopic cholecystectomy； Nursing

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。合并有肝硬化門脈高壓癥的患者，長期以來被視為LC的禁忌癥。我科2013年1月—2014年12月共行LC 1 329例，其中合并肝硬化門脈高壓癥26例，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊疾病合并肝硬化門脈高壓癥患者26例，男21例，女5例，年齡36～78歲，平均年齡55.5歲，其中19例為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，7例合并急性膽囊炎。有慢性乙型肝炎病史22例，血吸蟲性肝硬化3例，酒精性肝硬化1例，入院肝功能Child-Pugh分級:A級21例，B級5例。B超提示肝臟萎縮，表面呈鋸齒狀、不均質(zhì)回聲增粗、門靜脈增寬、脾腫大。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下行LC，氣腹壓力設(shè)定為1.6～2.0 kPa(12～15 mmHg),三孔法，11例術(shù)中增加右側(cè)腋前線戳孔。3例因嚴(yán)重肝硬化，膽囊后壁廣泛壞疽，行膽囊次全切除術(shù)，膽囊床殘余粘膜電灼處理，5例患者因膽囊周圍組織水腫顯著、創(chuàng)面滲血滲液較多放置右肝下引流管以利于壞死組織及滲液引流，避免炎癥介質(zhì)吸收而加重肝功能的損害，于術(shù)后48～72 h拔除。

1.3 結(jié)果 26例患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密術(shù)后觀察，及相關(guān)護理后均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 正確評估 術(shù)前詳細詢問病史，常規(guī)B超檢查，肝腎功能、血糖值、凝血功能、血常規(guī)檢查，注意是否存在出血風(fēng)險，肝功能Child-Pugh分級A級或B級方可進行手術(shù)治療。Child-Pugh C級被列為手術(shù)禁忌癥。膽囊結(jié)石膽囊炎急性發(fā)作24～48 h行LC，Child-Pugh分級C級急性膽囊炎控制后轉(zhuǎn)肝病科護肝治療待肝功能達到Child-Pugh分級B級考慮擇期手術(shù)。

2.1.2 心理護理 (1)與患者充分溝通，針對性地對患者進行一對一的輔導(dǎo)[1]。讓患者認(rèn)識到LC的操作方法及優(yōu)越性。增強治療信心。(2)做好用藥宣教，說明各項檢查的目的及重要性，使患者配合檢查及治療。(3)利用放松療法，保證夜間睡眠充足，使患者以良好的精神狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 全麻術(shù)后給予吸氧3～4 L/min，全麻清醒后即開始指導(dǎo)床上活動，指導(dǎo)深呼吸及四肢活動，術(shù)后6 h指導(dǎo)下床活動，放置肝下引流管者，無菌操作下每日更換引流袋，嚴(yán)防逆流，每班擠捏引流管，以確保引流通暢，密切觀察引流液的顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)出血及膽瘺。本組5例患者術(shù)后放置引流管，無非計劃性拔管及腹腔繼發(fā)感染發(fā)生。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.2.1 出血 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征，術(shù)后給予心電監(jiān)護，每小時巡視病房，留置腹腔引流管者，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀，未置引流管者，應(yīng)注意觀察面色、脈率、血壓、腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)出血征象。如出現(xiàn)面色蒼白，脈率快，腹部脹痛，皮膚濕冷，引流管有較多血性液體流出，及時報告醫(yī)師進行處理。本組1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)右上腹痛，急診B超提示：右肝下不均質(zhì)回聲團塊，右下腹少量液性暗區(qū)，腹腔穿刺見少量暗紅色液體，予以超聲下放置腹腔引流管，保守治療11 d后出院。

2.2.2.2 肝功能異常 麻醉或手術(shù)氣腹均可導(dǎo)致肝血流量減少，加重肝功能的損害[2-3]。本組9例患者出現(xiàn)不同程度的肝功能損害。注意觀察患者精神狀況、神志、面色及生命體征，及時遵醫(yī)囑檢查肝功能及凝血功能，如有異常及時處理。做好口腔護理，觀察口腔黏膜有無出血，口腔有無異味等。本組無肝性腦病、肝昏迷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2.3 膽瘺 觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音，觀察引流液的顏色性狀和量，如持續(xù)引流出或穿刺出膽汁樣液即提示膽瘺發(fā)生。本組無膽瘺發(fā)生。2.2.3 飲食護理 術(shù)后1 d給予流質(zhì)飲食，如無腹脹、惡心等可逐步進食半流質(zhì)飲食，給予適量蛋白質(zhì)、熱量、富含維生素、低脂肪、易消化的清淡飲食。少量多餐。如肝功能明顯損害，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸攝入以植物蛋白為主的蛋白質(zhì)飲食，嚴(yán)格控制脂肪的攝入，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時預(yù)防因吸收不良而導(dǎo)致脂肪痢。一般碳水化合物應(yīng)占總能量60%～65%，充足的碳水化合物能使體內(nèi)充分貯備肝糖元，保護和改善肝功能，有利于肝臟的修復(fù)，并可糾正肝功能不良時引起的低血糖[4]。

3 小結(jié)

膽石癥合并肝硬化門脈高壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)后易并發(fā)出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥，術(shù)前正確評估肝功能分級，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，做好心理疏導(dǎo)，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時合理的個性化飲食護理均能促進患者順利康復(fù)。

[1] 李向榮，王正英，李英姿，等.術(shù)前心理護理對術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的防治作用研究[J].護士進修雜志,2014,29(16):1457.

[2] 鄭寶珍，陳中，倪家連，等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011,14(11):915-916.

[3] 顧奇云,趙軍，周國慶,等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經(jīng)驗[J] ．中華普通外科雜志 ，2014, 29(4)： 292-294．

[4] 史曉芬，朱亭立.肝硬化門脈高壓患者飲食營養(yǎng)進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2013,12(2):81-82.

諸葛燕紅(1972-)，女，浙江，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.6,R657.4+2

B

1002-6975(2015)13-1239-02

2015-01-19)