杏玲芝 張華 王東紅 焦耿軍 王云

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730070)

?

封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的綜合護(hù)理

杏玲芝 張華 王東紅 焦耿軍 王云

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730070)

封閉式負(fù)壓引流； 軟組織爆炸傷； 護(hù)理

Closed suction drainage； Soft tissue blast injury； Nursing

封閉式負(fù)壓引流[1](Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、適用范圍廣泛、性價(jià)比高等特點(diǎn)，是軟組織創(chuàng)傷處理的一項(xiàng)革命性技術(shù)，因此，VSD已成為處理機(jī)體軟組織缺損創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。現(xiàn)將近年來(lái)VSD治療爆炸傷創(chuàng)面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 VSD技術(shù)簡(jiǎn)介

VSD術(shù)是一種設(shè)計(jì)思維獨(dú)特，對(duì)傳統(tǒng)外科引流作出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿灰?；以生物半透膜為全密封材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使整個(gè)與材料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，以促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排出體外；隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)；對(duì)與材料接觸面下的毛細(xì)血管起拔苗助長(zhǎng)的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻整齊地生長(zhǎng)；斂合創(chuàng)面及腔隙。

2 VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的研究現(xiàn)狀 軟組織爆炸創(chuàng)面的治療是整形外科與戰(zhàn)地醫(yī)院外科大夫所面臨的難題之一，爆炸所引起的沖擊波及熱氣浪對(duì)人體組織可造成嚴(yán)重?fù)p傷，可引起組織缺損，并殘留異物，引起感染。有資料[2]顯示，爆炸造成的平民傷亡也在同期呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。據(jù)Husum H等[3]統(tǒng)計(jì)，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中78%的傷員為爆炸傷所致，對(duì)708位爆炸傷員進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)直接損傷的感染率為45.5%，而且導(dǎo)致感染的主要原因是傷口異物多，污染嚴(yán)重，初級(jí)救治不規(guī)范，并且和傷員后送時(shí)間有關(guān)。1992年德國(guó) Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科 Fleischman博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)，用于治療四肢軟組織創(chuàng)面感染[4]。VSD技術(shù)創(chuàng)立及使用以來(lái)，在歐美已被廣泛推廣，是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇地或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣的壓力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新穎的、日趨成熟的治療方法。能促進(jìn)小創(chuàng)面的自行愈合，為面積大而損傷重的創(chuàng)面提供修復(fù)的機(jī)會(huì)。

2.2 國(guó)內(nèi)VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的研究進(jìn)展 我國(guó)在急性創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究和臨床研究等方面與國(guó)際都存在一定的差距，尤其在戰(zhàn)后所致的軟組織爆炸創(chuàng)面研究方面明顯不足。近年來(lái)，VSD治療技術(shù)被更多地應(yīng)用于爆炸傷創(chuàng)面的治療和研究，此方法能有效控制繼發(fā)感染和壞死的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面血管化，有利于軟組織爆炸傷的愈合和后期修復(fù)[5]。傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療清創(chuàng)后，需要定期包扎換藥，無(wú)形中增加了感染發(fā)生的幾率，加重組織壞死，患者治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。目前，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用VSD治療創(chuàng)面?zhèn)榷鄠€(gè)病種。VSD技術(shù)用于治療軟組織爆炸傷，可以縮短治療時(shí)間，有效控制創(chuàng)面及腹腔感染[6]。

3 VSD治療軟組織爆炸傷中護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

3.1 VSD裝置出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

3.1.1 引流管堵塞 保證有效的引流是VSD治療的關(guān)鍵。引流管堵塞的發(fā)生時(shí)間常見(jiàn)于患者術(shù)后2 h 至3 d，當(dāng)引流管出現(xiàn)堵塞時(shí)，可見(jiàn)VSD敷料鼓起以及管形的不存在。這時(shí)可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，待堵塞的引流管的血凝塊和滲出物凝塊變軟后，接通負(fù)壓源吸出[7]。也可先用肝素鈉生理鹽水沖洗引流管，如果經(jīng)沖洗仍然不通暢，可再次行清創(chuàng)術(shù)，給予重新置管[8]。為規(guī)避反復(fù)使用注射器沖洗引流管造成VSD裝置的漏氣或破損，趙龍?zhí)业萚9]將引流管的對(duì)側(cè)與臨床使用的輸血器相連接，輸血器的另一端接生理鹽水500 mL，每2～4 d沖洗1次，或遵醫(yī)囑給予執(zhí)行。

3.1.2 保持有效的負(fù)壓引流 負(fù)壓是否有效是保證VSD負(fù)壓引流技術(shù)成敗的關(guān)鍵，負(fù)壓過(guò)小過(guò)大或中斷，都影響到引流效果[10]。負(fù)壓在-125～-450 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)為有效引流負(fù)壓，<(-125 mmHg)引流效果差[11]，而蔣琪霞等[12]則認(rèn)為根據(jù)創(chuàng)面大小、類型調(diào)整壓力。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)中心負(fù)壓電源接頭處脫落或中心負(fù)壓源發(fā)生故障等情況，影響患者創(chuàng)面愈合。觀察負(fù)壓引流有效的指征是創(chuàng)面VSD敷料明顯塌陷，管形是否明顯。另外，VSD管道連接處不嚴(yán)密，易發(fā)生漏氣，使VSD醫(yī)用泡沫干結(jié)變硬，在患者活動(dòng)翻身時(shí)容易造成管道打折或滑脫；由于觀察不及時(shí)，血液滲出物黏稠凝固于管道內(nèi)，常出現(xiàn)管路堵塞。薄膜封閉不牢固，容易造成薄膜下積液積聚[13]，有發(fā)生感染的可能；薄膜貼于皮膚表面，患者經(jīng)?；顒?dòng)接觸，固定不牢時(shí)，易造成破損。

3.2 創(chuàng)面出血 活動(dòng)性出血是VSD唯一的絕對(duì)禁忌癥[7]。針對(duì)創(chuàng)傷后軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面，若發(fā)生活動(dòng)性出血，接通負(fù)壓源后，局部血管的擴(kuò)張，血液加速流動(dòng)，加之術(shù)后對(duì)抗凝擴(kuò)容藥物的運(yùn)用[14]，患者容易發(fā)生失血性休克。VSD術(shù)后應(yīng)減少或避免抗凝劑的使用，同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者引流液的顏色、量及性質(zhì)的變化。 3.3 創(chuàng)面疼痛的護(hù)理 傷口疼痛是VSD最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[10]。術(shù)后應(yīng)抬高患肢30°，以利于靜脈淋巴液回流，減少肢體腫脹及疼痛，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者有無(wú)脫水情況，定時(shí)翻身、拍背，觀察患肢末梢血液循環(huán)。期間護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，針對(duì)性給予心理干預(yù)措施。如疼痛程度較輕時(shí)，使用分散注意力，如聽(tīng)輕柔的音樂(lè)來(lái)緩解，如疼痛較重或者難以耐受，遵醫(yī)囑予引流管滴入麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥緩解[15]。同時(shí)在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，態(tài)度和善，讓患者積極主動(dòng)配合護(hù)理，可有效減少疼痛對(duì)患者造成的痛苦。

4 VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的展望

VSD已經(jīng)成為處理機(jī)體創(chuàng)傷或軟組織缺損創(chuàng)面的常用治療模式，可有效提高?？凭戎文芰?、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間、降低傷殘率。由于機(jī)體皮膚或軟組織缺損創(chuàng)面感染的治療，存在體內(nèi)給藥創(chuàng)面藥物分布濃度低，外用給藥影響壞死組織清除，大劑量抗生素又易引起細(xì)菌耐藥和交叉感染，進(jìn)一步加劇組織壞死和感染等問(wèn)題。VSD是一種新型創(chuàng)面治療技術(shù)，具有價(jià)格低廉、可有效控制和減輕感染、提高醫(yī)護(hù)人員工作效率等優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐中，不規(guī)范的護(hù)理操作和護(hù)理常常導(dǎo)致VSD治療效果失敗。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)一科學(xué)、系統(tǒng)的解決方法，尤其在軟組織爆炸傷創(chuàng)面感染護(hù)理學(xué)中還是一個(gè)空白。因此，亟待探索建立一套以量化指標(biāo)為基礎(chǔ)的VSD治療護(hù)理操規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮VSD技術(shù)的科學(xué)、實(shí)用優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到減少并發(fā)癥、降低致殘率、縮短住院日，減少患者住院費(fèi)用，在一定程度上彌補(bǔ)患者及家屬對(duì)VSD治療技術(shù)的知識(shí)缺乏與其參與治療護(hù)理的積極主動(dòng)性，提高患者滿意度。

[1] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:5-7.

[2] 錢(qián)玉鑫,盧立軒,侯強(qiáng),等.爆炸性四肢軟組織戰(zhàn)傷特點(diǎn)及其早期修復(fù)的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,12(1):80-82.

[3] Owens BD，Kragh JF Jr，Wenke JC，et al.Combat wounds in operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom[J].J Trauma，2008，64(2)：295-299.

[4] Husum H,Gilbert M,Wisborg T,et al.A study of 708 victims in North Iraq Cambodia[J].Mil Med,2003,168:934-940.

[5] 李金清,陳紹宗,李學(xué)擁,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(5):694-696.

[6] 李望舟,李金清,陳紹宗,等.封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)豬皮膚軟組織爆炸傷創(chuàng)面的血管生成[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(10):906-908.

[7] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:8-9.

[8] 任紅梅.兒童重癥下肢撕脫傷應(yīng)用負(fù)壓封閉引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):179-180.

[9] 趙龍?zhí)?柳琴,李宏.負(fù)壓封閉引流裝置堵管失用原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(8):735-736.

[10] 羅小紅.負(fù)壓封閉引流術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(33):3741-3742.

[11] 陳巧玲,禤煥霞,黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(10):113.

[12] 蔣琪霞,劉云.負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào),2007,20(6):656.

[13] 崔立敏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的應(yīng)用及常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010,21(9):2352-2353.

[14] 張玉,崔恒心,田娜,等.VSD技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(17):69-70.

[15] 秦素霞,李曉玲,楊敏英.VSD技術(shù)治療創(chuàng)面感染的臨床護(hù)理[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào),2011,9(3):197.

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：CL214JB25)

杏玲芝(1978-)，女，甘肅，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

張華，E-mail:wgxjzhd@13.com

R472,R641

A

1002-6975(2015)07-0620-02

2014-11-03)