李娜 石春鳳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

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惡性梗阻性黃疸患者常見的皮膚問題及護(hù)理對(duì)策

李娜 石春鳳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

目的 探討惡性梗阻性黃疸患者常見的皮膚問題及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)我科2012年2月-2013年12月收治的78例梗阻性黃疸患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 78例出現(xiàn)瘙癢，與膽鹽刺激神經(jīng)末梢有關(guān)；10例出現(xiàn)瘀斑，與維生素K吸收不良，凝血因子缺乏致凝血功能障礙有關(guān)；1例發(fā)生壓瘡，與患者進(jìn)行性消瘦、長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)。結(jié)論 惡性梗阻性黃疸所致的皮膚問題，關(guān)鍵在于盡早采取預(yù)防措施，消除其危險(xiǎn)因素。通過有效的皮膚護(hù)理，可以減輕患者的痛苦，提高患者的舒適度。

惡性梗阻性黃疸； 皮膚； 護(hù)理

Malignant obstructive jaundice； Skin； Nursing

梗阻性黃疸是臨床上肝外膽管阻塞所引起的膽汁淤積癥，其特點(diǎn)是血清中結(jié)合性膽紅素與膽汁酸濃度均明顯升高。因一般均需手術(shù)處理，故又稱“外科黃疸”。持續(xù)的梗阻性黃疸多表明膽管梗阻部位在左、右肝管匯合部及匯合部以下。血清膽紅素水平在34.2～171 μmol/L為輕度梗阻性黃疸；171～342 μmol/L為中度梗阻性黃疸；>342 μmol/L為重度黃疸[1]。各種肝膽胰良性及惡性的腫瘤均可引起梗阻性黃疸，是肝膽胰外科常見的病癥[2]。2012年2月-2013年12月我科共收治78例惡性梗阻性黃疸患者，經(jīng)采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者78例，其中，男52例、女26例，年齡29～86歲，平均年齡52.5歲；膽囊癌8例，肝門膽管癌32例，胰頭癌20例，壺腹癌13例，晚期肝癌5例；其中中度黃疸38例，重度黃疸40例；出現(xiàn)皮膚瘙癢78例，瘀斑10例，壓瘡1例。

2 常見皮膚問題及護(hù)理對(duì)策

2.1 皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是惡性梗阻性黃疸病人的持續(xù)性癥狀。本組78例中度以上的黃疸患者均出現(xiàn)此癥狀。有學(xué)者[3]認(rèn)為是與膽鹽對(duì)皮膚神經(jīng)末梢的刺激有關(guān)。

2.1.1 瘙癢的程度 借鑒“長(zhǎng)海痛尺”[4],對(duì)瘙癢的程度進(jìn)行描述和分級(jí)評(píng)估。0級(jí):無癢感；1～3級(jí):輕度瘙癢，偶爾會(huì)出現(xiàn)，僅在夜間或安靜狀態(tài)下出現(xiàn)，不影響工作和睡眠；4～6級(jí)：中度瘙癢，頻繁發(fā)作，瘙癢明顯，可影響工作和睡眠；7～10級(jí):重度瘙癢，持續(xù)發(fā)作，直接影響工作和睡眠，伴有皮膚抓痕或血性抓損。本組有不同程度瘙癢的患者78例，均主訴夜晚出現(xiàn)瘙癢較白天多且重。出現(xiàn)1～3級(jí)瘙癢伴有細(xì)小鱗屑17例；4～6級(jí)瘙癢伴有片狀脫屑及細(xì)小裂隙33例；7～10級(jí)瘙癢伴有大片脫屑且有抓痕28例。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策 (1)皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者剪短指甲，切勿自行搔抓而致皮膚感染。室內(nèi)溫度以22～24 ℃為宜，空氣干燥時(shí)可給予濕化器加濕。保持皮膚清潔，合理沐浴，予溫水擦浴，水溫以35～37 ℃為宜，洗澡次數(shù)不宜過勤，避免過度搓揉和使用堿性肥皂。皮膚干燥者予涂抹含有少量油脂的潤(rùn)膚乳或賽膚潤(rùn)噴霧，輕輕拍打，有利于皮膚的吸收。穿棉質(zhì)寬松舒適內(nèi)衣。瘙癢明顯者，予新鮮蘆薈汁涂抹，或用含有薄荷的止癢霜；使用抗組胺止癢藥物；有皮膚抓損者予0.5%洗必泰擦拭血痂。(2)加強(qiáng)心理護(hù)理：患者入院后及時(shí)給予瘙癢評(píng)估，做好宣教及心理護(hù)理，減輕焦慮，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，通過聽音樂、看書或聊天，減輕皮膚瘙癢感。(3)飲食護(hù)理：膳食中適當(dāng)增加富含維生素A、B6、B2及錳的食物, 可以減輕和避免皮膚瘙癢的發(fā)生[5]。少吃或不吃辛辣刺激性的食物，可緩解瘙癢癥狀。海產(chǎn)品是皮膚瘙癢的過敏源，應(yīng)避免食用。

2.1.3 結(jié)果 本組發(fā)生瘙癢的78例患者，經(jīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，瘙癢程度較前好轉(zhuǎn)，睡眠有所提高。其中52例患者夜間睡眠>5 h，26例重度黃染患者夜間能間斷入睡。

2.2 皮膚瘀斑 梗阻性黃疸患者因膽汁淤積，膽汁不能進(jìn)入腸道內(nèi)，膽鹽吸收障礙，影響脂溶性物質(zhì)吸收，使依賴維生素K的凝血因子缺乏致凝血功能障礙，常表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。黃疸患者術(shù)前、術(shù)后均需注射維生素K1，可糾正凝血酶原時(shí)間。改善凝血機(jī)制等藥物，經(jīng)肌注或皮下注射較多時(shí)，均易發(fā)生皮下瘀斑。本組發(fā)生瘀斑10例。

2.2.1 護(hù)理對(duì)策 (1)合理選擇部位：目前臨床上臀部肌肉注射以臀大肌最為常用, 其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌和上臂三角肌[6]；皮下注射以三角肌下緣或以臍上下5 cm、左右10 cm內(nèi)，臍周1 cm以外；經(jīng)常更換部位，左右交替注射，每個(gè)注射點(diǎn)相隔1 cm，避免同一部位連續(xù)注射。(2)正確進(jìn)針、拔針方法：肌注時(shí)針尖與皮膚呈90°，垂直進(jìn)針，緩慢推注，注射完按壓3～5 min；皮下進(jìn)針前左手捏起皮膚皺褶，右手垂直進(jìn)針，確定無回血后緩慢注入，注射完畢后針頭停留3～5 s，垂直拔針，放松皮褶[7]。用指腹按壓3～5 min，不可揉擦、熱敷，防止血管擴(kuò)張引起大片出血。老年人及合并使用抗凝劑的患者，予適當(dāng)增加壓迫時(shí)間，以5～6 min為宜[8]。(3)合理選用途徑：選用維生素K1、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，可由頸靜脈處滴入以改善凝血障礙。胰腺癌患者術(shù)后抑酸藥盡量選用生長(zhǎng)抑素，從靜脈通道緩慢泵入。

2.2.2 結(jié)果 本組5例輕度瘀斑患者未經(jīng)做處理，5 d 后瘀斑消失；5例患者出現(xiàn)瘀斑最大直徑為6 cm×7 cm ，伴有腫脹，均給予50%的硫酸鎂、金黃散和黃酒調(diào)成糊狀濕敷、土豆切成薄片外敷，于7 d后瘀斑消失。

2.3 壓瘡 是指身體局部、尤其是骨突部位，由于壓力或者同時(shí)有剪切力和摩擦力的作用，而導(dǎo)致的皮膚或皮下組織局限性損傷。

2.3.1 壓瘡的評(píng)估 采用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表[9]對(duì)患者進(jìn)行皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)其的感知、潮濕、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力方面進(jìn)行評(píng)估。壓瘡評(píng)估總分23分，≤12分為高度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，15～16分為輕度危險(xiǎn)。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，30%～60%的梗阻性黃疸病人可能有營(yíng)養(yǎng)不良，通常表現(xiàn)為6個(gè)月內(nèi)下降15% 。本組1例86歲肝癌晚期患者呈進(jìn)行性消瘦，因長(zhǎng)期臥床入院時(shí)已發(fā)生Ⅰ度壓瘡，患者Braden評(píng)分為14分，中度危險(xiǎn)。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策 (1)壓瘡的預(yù)防與監(jiān)控：Braden分值≤16分時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，13～16分每3 d復(fù)評(píng)一次，建立翻身記錄、床頭設(shè)有預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)、護(hù)理站工作日志標(biāo)識(shí)、填寫護(hù)理措施、實(shí)施知情同意書，告知家屬并簽字。每班對(duì)壓瘡易發(fā)人群均需檢查皮膚，如出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，且30 min不能恢復(fù)，應(yīng)高度重視，給予適當(dāng)?shù)臏p壓措施，直到皮膚恢復(fù)正常為止。(2)減輕摩擦力、剪切力：對(duì)Ⅰ期壓瘡患者應(yīng)及時(shí)去除病因，阻止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。每2 h翻身一次，避免拖、拉、推等動(dòng)作。囑患者交替左右側(cè)睡。我科自制三角軟枕,規(guī)格為48 cm×24 cm×13 cm，透氣性好，翻身時(shí)墊在患者后背部或腰部，將角度維持在30°，起到局部懸空、減輕壓力作用。循證研究證實(shí)，30°側(cè)臥較90°側(cè)臥更有利于分散壓力、降低皮膚受損的可能[9]。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，床頭抬高不宜超過30°，以減少剪切力的發(fā)生。局部按摩會(huì)使骨突出處組織血流量下降，應(yīng)避免以按摩作為Ⅰ期壓瘡的處理措施。(3)注意皮膚清潔衛(wèi)生：Reuler等[11]報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。應(yīng)保持床單位及衣服清潔、干燥、平整；使用便器時(shí)，取放時(shí)需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。對(duì)有大小便失禁的患者，要及時(shí)清洗干凈，使尾骶部皮膚保持干燥。避免使用肥皂、含乙醇的用品清潔皮膚。選用透氣的透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)皮膚，也可選用賽膚潤(rùn)增強(qiáng)皮膚抵抗力。出汗多時(shí)或容易潮濕的部位，清潔后不能拍爽身粉，以免堵塞毛孔。(4)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：可進(jìn)食者每日選擇新鮮及營(yíng)養(yǎng)的食物，少食多餐，每日5～6餐；對(duì)長(zhǎng)期臥床者，可補(bǔ)充富含維生素C及鋅的食物；不能正常進(jìn)食者，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.3.3 結(jié)果 本組70歲以上高齡患者12例，均未出現(xiàn)非難免性壓瘡；1例壓瘡患者，經(jīng)過我們的精心護(hù)理，該患者于10 d后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

惡性梗阻性黃疸患者的皮膚問題，關(guān)鍵在于盡早采取預(yù)防措施，消除其危險(xiǎn)因素。通過有效地皮膚護(hù)理，可以減輕病人的痛苦，提高病人舒適度。

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李娜(1985-)，女，安徽，大專，護(hù)師，從事肝膽外科臨床護(hù)理工作

石春鳳，E-mail:shicf2013@163.com

R473.6,R657.4+3

B

1002-6975(2015)07-0643-03

2014-08-22)