徐甜甜 時(shí)秋英 董永欣 臧格

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014；3.黃淮學(xué)院，河南 駐馬店 460003)

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·綜 述·

維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究進(jìn)展及啟示

徐甜甜1時(shí)秋英2董永欣3臧格1

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014；3.黃淮學(xué)院，河南 駐馬店 460003)

血液透析； 運(yùn)動(dòng)； 護(hù)理干預(yù)

Hemodialysis patients； Exercise； Nursing interventions

體力活動(dòng)不足在維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者中普遍存在[1-2]，尤其是新透析患者的死亡與體力活動(dòng)不足密切相關(guān)[3]。運(yùn)動(dòng)作為增加體力活動(dòng)的主要途徑，可以增強(qiáng)MHD患者的肌肉力量，改善心肺功能和降低血壓，延緩心血管等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[4]。筆者將MHD患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果、不同運(yùn)動(dòng)方式的特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀和影響因素綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式和效果

1.1 有氧運(yùn)動(dòng)(aerobic training，AT) 有氧運(yùn)動(dòng)指大量肌群有節(jié)律的、持續(xù)地活動(dòng)，可通過調(diào)用和協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)來改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐受量。據(jù)分析[5]顯示：有氧運(yùn)動(dòng)對MHD患者來說是安全的，最大攝氧量明顯提高(同健康人群相比，從70%提高到88%)，并改善心功能，降低心率變異率。冷成香[6]對45例MHD患者進(jìn)行居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，6個(gè)月后顯示患者疲乏感減輕，體力活動(dòng)能力和生活質(zhì)量提高。MHD患者參與3個(gè)月的居家簡化瑜伽訓(xùn)練后，疼痛閾值提高，肌力改善[7]。

1.2 力量訓(xùn)練(strength training，ST) 力量訓(xùn)練是通過多次、多組、有節(jié)奏的負(fù)重練習(xí)來增加肌纖維直徑，強(qiáng)健肌肉，從而改善肌力的運(yùn)動(dòng)方式，包括自由力量訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動(dòng)。Chen[8]研究證明：低強(qiáng)度的自由力量訓(xùn)練，能增強(qiáng)肌力，改善營養(yǎng)狀況?？棺柽\(yùn)動(dòng)(resistance training，RT)即借助各種肌力練習(xí)器如沙袋或啞鈴等進(jìn)行肢體的抗阻力運(yùn)動(dòng)。余鑫[9]對干預(yù)組的44例MHD患者進(jìn)行以彈力帶與沙袋作為阻力的中低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)后，肌肉力量增強(qiáng)，軀體功能改善，結(jié)果證明抗阻運(yùn)動(dòng)是能夠顯著提高肌肉質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)方式。

1.3 透析過程中運(yùn)動(dòng) 透析過程中運(yùn)動(dòng)最常見的是固定腳踏器訓(xùn)練，即在透析時(shí)患者借助固定式腳踏器，模擬騎自行車的蹬踏運(yùn)動(dòng)，持續(xù)蹬腳踏器。透析過程中運(yùn)動(dòng)一般在透析開始后的前2 h進(jìn)行，在國外開展較為廣泛，而在國內(nèi)的干預(yù)研究剛剛起步，可能是由于因?yàn)橥肝鍪易o(hù)士的工作負(fù)荷重，透析中心缺乏專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家，再加上借助器械的物理治療方法還未廣泛引入透析中心所致。

據(jù)報(bào)道[10]：小于60歲的MHD患者參與每周3次的透析過程中運(yùn)動(dòng)受益更多。透析過程中運(yùn)動(dòng)可以提高血液透析的充分性，使尿素清除指數(shù)、尿素清除率[11]和透析液磷酸鹽的清除增加[12]。Henrique[13]的研究顯示：透析過程中運(yùn)動(dòng)不僅安全，還可以控制血壓，改善貧血。該干預(yù)方式對MHD患者的并發(fā)癥也有積極影響。劉淼[14]利用SCD泵對肌力≤3級的MHD患者在透析時(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果可顯著降低癥狀性低血壓發(fā)生頻率。此外，無論是力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、透析過程中運(yùn)動(dòng)均能改善患者的疲勞感[7,15]和睡眠質(zhì)量[16]，同時(shí)有助于降低焦慮和抑郁[16-17]。

1.4 各種運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)分析

1.4.1 有氧運(yùn)動(dòng) 干預(yù)簡單易行，尤其是居家，有氧運(yùn)動(dòng)能與日常生活結(jié)合，不需要實(shí)驗(yàn)室設(shè)備或參與課程培訓(xùn)，可以成為MHD患者主要且長期持久的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式[6]，但老年人有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能會(huì)造成肌肉疲勞，需要較長的調(diào)整期去適應(yīng)運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)有較高的退出率，并且較難監(jiān)測[7]。

1.4.2 力量訓(xùn)練 能針對性地改善老年患者的某些機(jī)能，改善其平衡性、協(xié)調(diào)性和敏捷性，使老年人更自如地參與其他有氧運(yùn)動(dòng)，提高其鍛煉的積極性[18]。

1.4.3 抗阻運(yùn)動(dòng) 對MHD患者預(yù)防和延緩骨骼肌萎縮的發(fā)生與發(fā)展是較好的選擇。透析過程中運(yùn)動(dòng)比非透析日的運(yùn)動(dòng)更方便、節(jié)省時(shí)間，安全性好，患者的運(yùn)動(dòng)依從性高[10]。

2 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 常用監(jiān)測心率和Borg主觀勞累分級法來判斷，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大心率(最大心率=220-年齡)的60%～80%為宜?？棺柽\(yùn)動(dòng)常用Borg主觀勞累記分法確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，若研究對象選擇的范圍在12～15分，則說明是適合他的中低強(qiáng)度。

2.2 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間 MHD患者適宜的運(yùn)動(dòng)頻率每周至少3次，每次持續(xù)30 min以上，以30～60 min 為主，不應(yīng)超過2 h，以免增加患者的負(fù)擔(dān)。有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般為3個(gè)月，建議達(dá)到6個(gè)月以上，并長期堅(jiān)持[5]?？棺柽\(yùn)動(dòng)至少堅(jiān)持8周才會(huì)有效[10]。運(yùn)動(dòng)指南推薦老年慢性病患者的運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周5次，每次至少30 min[19]。

3 運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀及影響因素

3.1 運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀 雖然眾多的研究證實(shí)MHD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處和重要性，但國內(nèi)MHD患者運(yùn)動(dòng)知識的知曉率和運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀并不容樂觀。董釗揚(yáng)等[1]對155例MHD患者進(jìn)行一年的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每周至少參加1次鍛煉的患者不到一半，僅有12%的患者能夠做到規(guī)律鍛煉。張海林[20]研究表明，中青年MHD患者體力活動(dòng)不足，較少運(yùn)動(dòng)鍛煉，對運(yùn)動(dòng)方案依從性差。

3.2 影響因素 MHD患者運(yùn)動(dòng)的阻礙因素:從健康教育角度看，相比于其他疾病人群，腎病科醫(yī)生及護(hù)士對運(yùn)動(dòng)鍛煉的關(guān)注與指導(dǎo)不夠，對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及頻度等核心內(nèi)容缺乏個(gè)性化和量化的指導(dǎo)，而且，護(hù)士自認(rèn)為進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的能力不足，需要相關(guān)培訓(xùn)[21]。從患者角度看，疲乏、呼吸急促等一系列癥狀的困擾，再加上缺乏運(yùn)動(dòng)知識和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，擔(dān)心受傷等因素，導(dǎo)致患者缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的動(dòng)機(jī)[22]。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家的指導(dǎo)，透析中心醫(yī)務(wù)人員的支持，醫(yī)療花費(fèi)減少，個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案等則是患者運(yùn)動(dòng)的促進(jìn)因素[22]。

4 啟示

4.1 運(yùn)動(dòng)健康教育 健康教育是患者獲得運(yùn)動(dòng)鍛煉知識，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)鍛煉行為改變的重要措施。而透析室護(hù)士對MHD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的健康教育不足，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)，也是引起患者運(yùn)動(dòng)依從性差的原因之一，因此，護(hù)士有必要探討有效的健康教育模式，促進(jìn)患者自覺參與運(yùn)動(dòng)鍛煉。

4.2 提高運(yùn)動(dòng)依從性 提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性的措施：(1)運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，使患者感受到專業(yè)支持與鼓勵(lì)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心。(2)運(yùn)動(dòng)形式內(nèi)容多樣化，滿足患者的運(yùn)動(dòng)需求，激發(fā)患者的興趣和動(dòng)機(jī)。(3)根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥及活動(dòng)能力，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，更有針對性地解決患者的問題，從而提高患者的依從性。

4.3 評估和確保運(yùn)動(dòng)安全 運(yùn)動(dòng)鍛煉對MHD患者來說，是一項(xiàng)安全有效且能減少醫(yī)療費(fèi)用的康復(fù)措施，但在運(yùn)動(dòng)鍛煉開始前，應(yīng)對MHD患者進(jìn)行生理機(jī)能、活動(dòng)能力的評估，同時(shí)，心血管并發(fā)癥是MHD患者發(fā)生率最高而且是死亡的最主要原因，因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)煉前護(hù)士對患者進(jìn)行嚴(yán)格的心血管功能的評估尤為重要。要告知患者居家有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，切不可為了達(dá)到靶心率和短時(shí)運(yùn)動(dòng)效果而增加運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號：201403098)

徐甜甜(1988-)，女，河南許昌，碩士在讀，研究方向：外科護(hù)理

時(shí)秋英，E-mail:shiqiuying001@aliyun.com

R472,R459.5

A

1002-6975(2015)19-1780-03

2015-04-22)