邙建波，王莉菲，任莉莉

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院乳腺外科1、婦科2、生物治療室3，廣東 深圳518020)

34例乳腺葉狀腫瘤診治分析

邙建波1，王莉菲2，任莉莉3

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院乳腺外科1、婦科2、生物治療室3，廣東 深圳518020)

目的探討乳腺葉狀腫瘤的診斷和治療方法。方法回顧性分析我院2006年1月至2014年1月收治的34例乳腺葉狀腫瘤患者的臨床資料，其中28例為首次治療者，6例為葉狀腫瘤復發(fā)者。結果13例患者術前行空芯針穿刺檢查，與術后病理符合率為84.6%。15例患者行術中冰凍病理檢查，與術后病理符合率為80.0%，空芯針穿刺及術中冰凍病理存在病理低估。34例患者均行手術治療，23例行腫物擴大切除術，6例行腫物切除術，5例行乳房切除術。本組患者隨訪1～8年，失訪5例，復發(fā)4例，其中1例惡性葉狀腫瘤擴大切除術后復發(fā)，行乳房切除術；2例良性葉狀腫瘤及1例交界性葉狀腫瘤為腫物切除術后復發(fā)，再次行擴大切除術。該4例患者術后隨訪1～3年，無復發(fā)。結論乳腺葉狀腫瘤病理形態(tài)復雜，誤診率高，對較大或生長迅速的乳腺腫物建議術前空芯針穿刺活檢。治療首選腫物擴大切除術。

乳腺葉狀腫瘤；腫物擴大切除術；診斷；治療；復發(fā)

乳腺葉狀腫瘤為乳腺纖維上皮性腫瘤，其生物學行為從良性到惡性不等。該病發(fā)病率低，病理形態(tài)復雜，術前診斷率低，命名混亂，診斷標準不一，治療方法不統(tǒng)一。本文總結我院近8年來收治的34例乳腺葉狀腫瘤患者的診斷和治療情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月至2014年1月共收治34例乳腺葉狀腫瘤患者，均為女性，年齡14～58歲，中位年齡41.5歲；絕經(jīng)前27例，絕經(jīng)后7例。發(fā)現(xiàn)乳腺腫物病程6個月～4年，12例有短期內腫物迅速增大病史。單發(fā)腫瘤32例，2例為同一象限兩個腫物，腫瘤直徑3～23cm，有4例患者乳房皮膚出現(xiàn)靜脈擴張、皮膚發(fā)亮。34例患者術前超聲檢查，其中12例診斷葉狀腫瘤，18例診斷纖維腺瘤，4例診斷乳腺癌。16例患者行鉬靶檢查，其中6例診斷葉狀腫瘤，8例乳腺良性腫物，2例診斷乳腺癌。術前13例患者行腫物空芯針穿刺活檢。既往6例葉狀腫瘤復發(fā)患者中，良性葉狀腫瘤4例，交界性及惡性葉狀腫瘤各1例。4例患者既往有乳腺纖維腺瘤切除病史。

1.2 手術方法34例患者均采用手術治療。其中15例患者行術中冰凍切片檢查。手術方式依據(jù)空芯針穿刺病理、術中冰凍結果、腫物大小、患者年齡、術前影像學檢查及患者要求等因素進行選擇，其中23例行腫物擴大切除術，6例行腫物切除術(未做空芯針穿刺檢查及術中冰凍檢查)，5例行乳房切除術。

2 結果

2.1 術后病理結果 良性葉狀腫瘤23例，交界性葉狀腫瘤6例，惡性葉狀腫瘤5例。6例復發(fā)患者中，5例與前次手術病理結果相同(3例良性葉狀腫瘤、1例交界性葉狀腫瘤及1例惡性葉狀腫瘤)，1例既往為良性葉狀腫瘤，復發(fā)后腫物病理為交界性葉狀腫瘤。

2.2 術前空芯針穿刺結果與術后病理結果符合情況13例患者的術前空芯針穿刺結果與術后病理的符合率為84.6%(11/13)，其中1例穿刺為乳腺纖維腺瘤患者，術后病理結果為良性葉狀腫瘤；1例穿刺為良性葉狀腫瘤，術后病理為交界性葉狀腫瘤。

2.3 術中冰凍與術后病理結果符合情況15例患者的術中冰凍與術后病理報告的符合率為80%(12/15)，1例冰凍為纖維腺瘤，術后病理結果為良性葉狀腫瘤；1例冰凍良性葉狀腫瘤，術后病理結果為交界性葉狀腫瘤；1例冰凍交界性葉狀腫瘤，術后病理結果為惡性葉狀腫瘤。

2.4 隨訪情況34例患者均未接受化療、放療、內分泌治療及分子靶向治療。隨訪1～8年，失訪5例。4例患者復發(fā)，其中3例(2例良性葉狀腫瘤及1例交界性葉狀腫瘤)為腫物切除術后復發(fā)，再次行擴大切除術；1例為惡性葉狀腫瘤擴大切除術后復發(fā)，該患者行乳房切除術，再次手術后病理與前次病理相同，該4例患者術后隨訪1～3年，均無復發(fā)。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤臨床少見，發(fā)病率占所有乳腺腫瘤的0.3%～0.9%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%[1]。1981年WHO將其命名為葉狀腫瘤或葉狀囊肉瘤。2003年WHO新分類將其統(tǒng)一命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)腫瘤的生長方式及邊緣、細胞增生程度、異型性、核分裂象數(shù)及腫瘤有無出血壞死5個方面分為：良性、交界性及惡性葉狀腫瘤[2]。

葉狀腫瘤生長方式可分為兩種：雙期生長型和單期生長型。前者指腫瘤經(jīng)歷一個較長的穩(wěn)定期后短期內迅速增長；后者是指腫瘤開始即進行性生長，呈現(xiàn)惡性表現(xiàn)。典型的葉狀腫瘤呈雙期生長型，病程一般較長。本組患者中有12例患者近期內腫物快速長大，呈雙期生長型，最長病史為6年。

乳腺葉狀腫瘤是由良性的上皮成分和不同分化程度的纖維母細胞組成的間質成分組成，生物學行為復雜，病理形態(tài)變化多樣且分布不均，影像學檢查難以確診，術前誤診率較高，文獻報道術前正確診斷率僅21.3%[3]。本組患者術前超聲檢查確診率為35.3%(12/34)，鉬靶檢查陽性率為37.5%(6/16)，較文獻略高。

文獻報道，葉狀腫瘤針吸細胞學檢查的確診率為63.0%[3]，空芯針活檢的確診率為83.0%[4]，冰凍病理檢查的確診率為77.8%[5]。本組13例患者術前空芯針穿刺結果與術后病理的符合率為84.6%；15例患者術中冰凍與術后病理的符合率為80.0%。空芯針穿刺及術中冰凍病理檢查都存在著病理低估，除了與空芯針穿刺取材局限、冰凍病理方法的準確性有關外，還與葉狀腫瘤形態(tài)多樣、分布不均質有關。因此筆者認為，對較大或短期內迅速長大的腫物，最好術前在超聲引導下行空芯針多點穿刺取材，以便更全面地了解腫瘤特征，明確診斷，以指導手術方式的選擇。由于同一病灶內可同時存在纖維腺瘤成分和葉狀腫瘤成分，也有作者建議手術切除活檢[6]。

乳腺葉狀腫瘤中良性葉狀腫瘤占70.0%，但其組織病理與其臨床生物學行為并不完全一致，良性及交界性葉狀腫瘤均可能復發(fā)[7]。文獻報道，良性、交界性和惡性葉狀腫瘤經(jīng)單純腫物切除術后復發(fā)率分別高達21.0%、46.0%、65.0%[8]。而且葉狀腫瘤隨著復發(fā)次數(shù)的增加，組織分級級別有增高趨勢[9]。本組34例患者中6例為復發(fā)入院患者，4例為本次手術后復發(fā)，復發(fā)率為29.4%。本組入院時的6例復發(fā)患者中1例患者初次手術為良性，復發(fā)后再次手術術后病理為交界性，出現(xiàn)了病理升級。

在腫瘤復發(fā)因素中，切緣陰性是降低腫瘤局部復發(fā)率和延長生存期的獨立預后因素，與腫瘤大小及組織分級無關[10]。本組僅行腫物切除術的6例良性葉狀腫瘤患者中2例出現(xiàn)復發(fā)，再次行擴大切除術后，隨訪最長4年，無復發(fā)。葉狀腫瘤不同于乳腺癌，只要切緣陰性，局部擴大切除與全乳切除一樣可以達到局部控制率，故應慎重選擇乳房切除術[11]。有研究報道，如果術后切緣陰性，即使惡性患者，其局部復發(fā)率也小于20%[12]。本組5例交界性和1例惡性葉狀腫瘤患者行擴大切除術，切緣均大于2cm，術后隨訪最長3年半，無復發(fā)。

Chen等[13]認為，手術切緣與復發(fā)有顯著關聯(lián)性，即使復發(fā)仍可采取局部擴大切除術。本組入院時的6例復發(fā)患者及術后復發(fā)的4例患者，除1例交界性(復發(fā)腫物巨大)及2例惡性復發(fā)患者行乳房切除術，余7例患者均行擴大切除術，良性葉狀腫瘤切緣大于1cm，交界性腫瘤切緣大于2cm，隨訪最長4年，均無復發(fā)。

腫物擴大切除已成為乳腺葉狀腫瘤的首選術式。對于初發(fā)的良性、交界性及惡性葉狀腫瘤，建議局部擴大切除，良性葉狀腫瘤要保證1cm以上的無瘤切緣；交界性及惡性葉狀腫瘤要保證2cm以上的無瘤切緣。對于惡性葉狀腫瘤患者，可以結合腫物大小、腫物有無浸潤、患者年齡及患者意愿，行腫物擴大切除術或行乳房單純切除術。對于多發(fā)腫塊者，考慮行區(qū)段或象限切除，無瘤切緣最好3cm以上；或行乳房單純切除術。葉狀腫瘤的轉移途徑以血行轉移為主，腋窩淋巴結轉移率＜1%[14]。對出現(xiàn)腋窩淋巴結腫大的患者，可以考慮行前哨淋巴結活檢，若出現(xiàn)轉移，行腋窩淋巴結清掃，不推薦常規(guī)淋巴結清掃手術。本組34例患者未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大，無腋窩淋巴結清掃病例。目前針對惡性葉狀腫瘤，不推薦化療、放療、內分泌治療及靶向藥物治療。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤發(fā)病率低，病理形態(tài)復雜，易誤診，考慮到其獨特的生物學特點，對較大或近期生長迅速的腫物，術前建議行超聲引導下空芯針多點穿刺活檢，明確診斷。治療首選腫物擴大切除術，還要綜合考慮患者年齡、腫物大小、病理類型及患者意愿等因素。應加強術后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)處理復發(fā)的葉狀腫瘤。

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B

1003—6350（2015）20—3064—03

2015-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1114

任莉莉。E-mail：renlili05@126.com