齊紅艷，孫 遜，安 銳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430022

綜述

骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查方法及相關(guān)進(jìn)展＊

齊紅艷，孫 遜△，安 銳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430022

骨轉(zhuǎn)移瘤； 核素骨顯像； X線； CT； MRI； SPECT

骨骼是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，各系統(tǒng)臟器的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到骨，以乳腺、前列腺、肺、腎、甲狀腺等腫瘤的骨轉(zhuǎn)移最為常見［1］。脊柱為骨轉(zhuǎn)移的常見部位，約占骨轉(zhuǎn)移的90%，其次為骨盆、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥包括骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征等一系列癥狀，明顯降低患者的生活質(zhì)量［2］。早期正確診斷骨轉(zhuǎn)移可以盡量避免或者減少骨相關(guān)事件，有效提高患者的生活質(zhì)量。目前診斷骨轉(zhuǎn)移瘤主要依據(jù)影像學(xué)檢查，研究指出骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出與原發(fā)腫瘤類型、轉(zhuǎn)移病灶大小以及影像學(xué)檢查方法等有關(guān)［3］。目前臨床上檢測骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)方法主要有:放射性核素骨顯像、X線平片、CT掃描、MRI檢查、PET／CT檢查。下面，本文就上述各種影像學(xué)方法在腫瘤骨轉(zhuǎn)移檢測中的應(yīng)用及其相關(guān)進(jìn)展予以介紹。

1 放射性核素全身骨顯像（whole－body bone scan，WBS）與骨SPECT／CT顯像

WBS的原理是放射性核素標(biāo)記的膦酸鹽化合物通過化學(xué)吸附或離子交換作用而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚集顯像劑而顯影。骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流量及代謝活躍程度，因而局部骨骼血供豐富、骨骼生長活躍、新骨形成時(shí)顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；骨骼血供減少、出現(xiàn)溶骨時(shí)，則顯像劑攝取減少表現(xiàn)為放射性稀疏缺損的“冷區(qū)”。WBS的優(yōu)勢在于，一次檢查可以對全身骨骼進(jìn)行觀察，能敏感地反映各個(gè)局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝變化，可比X線提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。但是由于常規(guī)的WBS缺乏病灶的精確解剖學(xué)信息，加上創(chuàng)傷、骨折、退行性病變等也會造成顯像劑攝取增加，全身骨顯像對骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性不足［4］，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷存在困難［56］。

發(fā)展日趨成熟的SPECT／CT融合顯像，將核素骨顯像靈敏反映代謝變化與CT成像精確顯示形態(tài)解剖變化有機(jī)地結(jié)合起來，產(chǎn)生優(yōu)勢互補(bǔ)的效果，明顯增強(qiáng)了診斷者信心［78］。Zhao等［9］研究125例惡性腫瘤患者的141個(gè)骨骼病灶，最終診斷63個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，78個(gè)骨良性病變，SPECT、SPECT＋CT、SPECT／CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為82.5%、93.7%、98.4%，特異度分別為66.7%、80.8%、93.6%，準(zhǔn)確度分別為73.8%、86.5%、95.7%。一般認(rèn)為病灶的性質(zhì)與病變累及部位有關(guān)，當(dāng)病變侵及椎弓根或椎體及椎弓根時(shí)，常考慮為轉(zhuǎn)移性病變；當(dāng)病變僅位于椎小關(guān)節(jié)或椎體皮質(zhì)時(shí)則考慮為良性病變可能性大［10］。毛新遠(yuǎn)等［11］對72例惡性腫瘤患者及其113個(gè)脊柱放射性濃聚灶進(jìn)行了全身骨平面顯像、局部SPECT及SPECT／CT顯像，回顧性分析發(fā)現(xiàn)上述3種方法診斷符合率分別為45.1%、83.2%、94.7%，證實(shí)SPECT／CT融合顯像對脊柱病灶具有很高的診斷價(jià)值。江勇等［12］也報(bào)道SPECT／CT融合顯像診斷脊柱骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為96.00%，特異度為96.43%，準(zhǔn)確度為96.23%，明顯高于平面骨顯像。對WBS顯像發(fā)現(xiàn)的可疑病變部位加行SPECT／CT融合顯像，可提高診斷的準(zhǔn)確性，但是由于同機(jī)CT配置不高以及2種檢測手段本身的不足，仍存在部分誤診及漏診病例。Romer等［13］報(bào)道SPECT可疑病灶，經(jīng)SPECT／CT融合顯像后，92%的病灶得以明確診斷，但仍有8%的病灶不能定性。隨著CT配置的不斷提高，新型顯像劑的研制以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相信SPECT／CT融合顯像一定能在臨床上發(fā)揮更重要的作用。

2 X線平片

骨轉(zhuǎn)移瘤在X線上可呈溶骨型、成骨型及混合型，以溶骨型病變最常見［14］，開始呈局部蟲蝕樣改變，進(jìn)而大面積骨質(zhì)破壞，發(fā)生在脊椎椎體的骨轉(zhuǎn)移瘤一般不超越椎間盤，破壞椎體可呈扁平壓縮樣變形，而外傷性壓縮性骨折多為楔形改變。成骨型轉(zhuǎn)移較少，主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、片或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度影。X線平片圖像重疊結(jié)構(gòu)較多，檢測骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感性較低，其診斷主要取決于病變脫鈣或鈣質(zhì)沉積導(dǎo)致的骨質(zhì)密度變化，約50%以上的骨質(zhì)破壞后，才能出現(xiàn)陽性結(jié)果［15］。此外，骨轉(zhuǎn)移瘤易出現(xiàn)在老年患者，這類患者常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，也會導(dǎo)致診斷特異性下降。但是X線檢查經(jīng)濟(jì)、簡單，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，對于其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶，也可以靈活變換投影體位獲得最佳診斷圖像，因此X線平片在臨床上仍可發(fā)揮重要作用，應(yīng)合理選擇應(yīng)用。

3 CT掃描檢查

骨轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)可為局灶性骨破壞或骨缺損，彌漫性或局部斑片狀密度增高，有的還可見范圍較局限的軟組織腫塊，CT可判斷軟組織內(nèi)壞死、囊性變及出血等。CT成像解剖定位清楚，密度分辨率高，特別對顯示骨皮質(zhì)破壞有明顯優(yōu)越性，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的微小骨質(zhì)改變，并且可以觀察轉(zhuǎn)移灶的范圍、血供情況以及與鄰近軟組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系［16］，診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度較X線平片明顯提高。另外在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，定位更加精確，可提高穿刺活檢準(zhǔn)確性。對于脊椎轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)一步行脊髓造影，能提供脊髓受壓部位及受壓范圍等信息。但是CT對一些良性骨骼疾病如骨結(jié)核、骨囊腫、骨纖維化不良等仍難以定性，對于早期尚無明顯骨質(zhì)密度變化的轉(zhuǎn)移灶診斷亦有困難，局部檢查也無法反映全身骨骼的病變情況。有文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT可以作為篩選骨轉(zhuǎn)移瘤的方法，但是全身CT掃描增加患者輻射傷害［17］。低劑量螺旋CT是目前研究的熱點(diǎn)，研究表明，與常規(guī)劑量多層螺旋掃描相比，低劑量螺旋CT掃描對病變的定性與定量診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輻射劑量有大幅度下降。

4 MRI檢查

惡性腫瘤細(xì)胞隨血液循環(huán)到達(dá)骨骼時(shí)，首先侵犯骨髓，高含水量的轉(zhuǎn)移灶與正常的脂肪有很強(qiáng)的對比性。當(dāng)病變在T1WI上呈低信號，STIR呈中等或者高信號，尤其是脊柱病變呈膨脹性改變并可見椎旁軟組織腫塊時(shí)，排除退行性病變等因素后，通?？紤]惡性病變。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI在兒童及青年人骨轉(zhuǎn)移中有很高的靈敏度，Daldrup－Link等［18］分析研究了39例兒童及青少年惡性腫瘤患者的全身核磁共振顯像、WBS及18F－FDG PET顯像，確診其中26例患者的51處骨轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)MRI檢測骨轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為82%，高于WBS（71%），稍低于18F－FDG PET顯像（90%）。MRI掃描能發(fā)現(xiàn)早期僅存在于骨髓的轉(zhuǎn)移灶，較WBS有更高的靈敏度［1920］。此外，MRI成像能準(zhǔn)確顯示骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯部位、范圍及周圍軟組織受累情況，有助于臨床治療決策。沒有電離輻射傷害的優(yōu)勢，也使其具有更高的臨床接受程度。但是由于呼吸運(yùn)動的影響，可能會漏過易彎曲骨骼處的病灶，比如肋骨等［5，21］。文獻(xiàn)報(bào)道MRI在探測脊柱病灶方面優(yōu)于WBS，在肋骨病灶方面次于WBS［2223］。Altehoefer等［24］回顧性分析了81例乳腺癌患者的MRI及WBS，MRI檢測出全部54例存在脊柱骨轉(zhuǎn)移的患者，其中7例WBS表現(xiàn)為假陰性；上述54例患者中的26例，WBS檢測出較MRI更多的轉(zhuǎn)移灶，其中有20例患者多檢測出的轉(zhuǎn)移灶存在于肋骨。全身MRI檢查的應(yīng)用也有報(bào)道，由于線圈及掃描范圍的影響，一次只能對一個(gè)部位進(jìn)行掃描，檢查時(shí)間長、后處理數(shù)據(jù)較復(fù)雜等因素的影響，限制了其臨床應(yīng)用［19，25］。隨著MRI全景矩陣成像技術(shù)（total imaging matrix，TIM）的應(yīng)用，無需患者重新擺位或更換線圈，數(shù)據(jù)一次采集完成，聯(lián)合采取快速STIR序列和SE T1WI，更容易發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)異常信號，提高了診斷的陽性及陰性預(yù)測值［18，26］，已有報(bào)道稱新開展的全身MRI顯像探測骨轉(zhuǎn)移瘤較PET／CT有更高的靈敏度［27］，但其應(yīng)用價(jià)值尚需大量臨床病例證實(shí)。

5 18F－FDG PET／CT掃描檢查

PET／CT顯像是正電子計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）與X線計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）結(jié)合的影像學(xué)新技術(shù)。除了骨骼還可以同時(shí)探測全身其它臟器及組織病變，在惡性腫瘤診斷及臨床分期方面有特殊的優(yōu)勢［2829］。18F－FDG PET／CT顯像可同時(shí)提供代謝、功能及解剖信息，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均較高。原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移在臨床上也不鮮見，有文獻(xiàn)報(bào)道約60%的骨轉(zhuǎn)移是在明確原發(fā)腫瘤部位前發(fā)現(xiàn)的［30］，CT、MRI及X線平片檢查僅能發(fā)現(xiàn)40.63%的原發(fā)灶［31］，而PET／CT檢查則能發(fā)現(xiàn)80%以上的原發(fā)腫瘤部位［32］，對患者的診斷及治療均有重要意義。在骨髓轉(zhuǎn)移的早期診斷方面，18FFDG PET／CT顯像可以顯示僅限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應(yīng)的轉(zhuǎn)移性病變，較CT有更高的準(zhǔn)確率［3334］。Metser等［34］對PET／CT融合顯像發(fā)現(xiàn)的51例患者共242處骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了回顧性研究，單獨(dú)分析PET、CT及融合圖像，發(fā)現(xiàn)PET（96%）單獨(dú)檢測出的惡性病灶較CT（68%）多，PET及CT的特異度均為56%，而PET／CT融合顯像靈敏度及特異度明顯提高。但是，18F－FDG PET／CT顯像對成骨性病變的敏感性較低，對炎性及感染性等良性病變的鑒別缺少特異性，易導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的假陰性和假陽性。比如發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病，其在放射性核素骨顯像上的表現(xiàn)呈多樣性［35］，與骨轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)也極其相似［3637］，多發(fā)的骨結(jié)節(jié)病灶在18F－FDG PET顯像上更常誤診為廣泛骨轉(zhuǎn)移［3839］。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，PET／MRI逐漸走入臨床，利用MRI更高的空間分辨率及更好的軟組織對比度［40］，結(jié)合PET反映的病灶代謝、增殖變化，將有望使骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷正確率得到更大的提高［41］。

綜上所述，目前各種影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)勢及不足，對骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往需要多種影像學(xué)方法相互補(bǔ)充印證。WBS為目前診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法，在此基礎(chǔ)上對可疑病灶進(jìn)一步行SPECT／CT融合顯像或者X線檢查，可明顯提高可疑病灶診斷的準(zhǔn)確性，且經(jīng)濟(jì)有效。若條件允許也可行全身PET／CT或全身MRI掃描，結(jié)合全身情況和病灶特點(diǎn)綜合判斷是否存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移。隨著技術(shù)的發(fā)展和研究的深入，影像學(xué)檢查對骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷必將更為準(zhǔn)確和靈敏。

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（2014－04－09 收稿）

R738.1

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.01.025

＊教育部博士點(diǎn)新教師基金資助項(xiàng)目（No.20070487160）

齊紅艷，女，1987年生，醫(yī)學(xué)碩士，E－mail:qihongyan1378023＠163.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:sunxunsunny＠163.com