王旖磊 胡雁

（復旦大學護理學院，上海200032）

循證護理（Evidence-based Nursing，EBN）是20世紀90年代伴隨循證醫(yī)學的發(fā)展而新興起來的一門學科。作為一種科學的護理工作方式和工作理念，越來越受到護理人員的廣泛重視。

循證護理實踐是護理學科發(fā)展的必然趨勢，應(yīng)通過開展循證護理培訓，培養(yǎng)一批具有循證護理能力的臨床護理人才［1］。而正確理解循證護理能力的概念和內(nèi)涵成為指導人才培養(yǎng)的重要前提，筆者對循證護理能力的概念、內(nèi)涵進行分析，以期為構(gòu)建適合我國國情的測評工具、培養(yǎng)高素質(zhì)的循證護理人才提供借鑒。

1 能力的概念

能力，《辭?！罚?］中定義為“通常指完成一定活動的本領(lǐng)。包括完成一定活動的具體方式，以及順利完成一定活動所必須的心理特征?！眳菚粤x等［3］對能力的概念進行分析后認為，能力盡管是人們最熟悉、最常見的個體心理品質(zhì)，但在學術(shù)領(lǐng)域中爭議頗多，成為在實際應(yīng)用領(lǐng)域中最難界定、最難測量的個體心理品質(zhì)。一般而言，可從心理學視角、哲學視角、職業(yè)能力開發(fā)視角對能力進行多維度剖析。其中，職業(yè)能力開發(fā)視角的“能力”常與具體職位或工作情境相結(jié)合，由此發(fā)展而來的整合的能力概念目前正越來越得到多數(shù)人的認可［3-4］。整合的能力概念，最早由美國學者蓋力（Larrie E.Gale）和波爾（Gaston Pol）提出，他們在《能力的定義與理論框架》一書中提到，“能力是與職位或工作角色聯(lián)系在一起的，勝任一定工作角色所必須的知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合［3］。在該框架的基礎(chǔ)上，曼斯菲爾德［5］提出，能力是指在具有相關(guān)壓力和各種實際工作環(huán)境中，能夠根據(jù)職業(yè)所要求的標準履行全部的工作角色。

2 循證護理的概念

2.1 循證實踐 循證實踐（Evidence-based Practice，EBP）源于循證醫(yī)學。根據(jù) Pearson L［6］的觀點，循證實踐可定義為在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上做出臨床決策的過程。Melny K等［7］認為，循證實踐是一種以綜合現(xiàn)有最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗、患者價值觀以及改善結(jié)局愿望為基礎(chǔ)的方法論，或可理解為促進臨床人員做出決策的一條途徑。

2.2 循證護理的概念 循證護理，可定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程［8］。該定義已獲得普遍認可。

2.3 循證護理實踐的概念 通過文獻檢索，國內(nèi)外一些研究者為了進一步表明循證實踐在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用，已開始使用循證護理實踐（Evidence-based Nursing Practice，EBNP）這樣一個詞匯［1，9-10］，為剖析循證護理與循證實踐之間的關(guān)系提供了新的思考方向。

Pipe等［9］于2005年發(fā)表的文獻中提到了“循證護理實踐”的操作性定義，他們認為，“循證護理實踐”應(yīng)聚焦于患者的需求并提供優(yōu)質(zhì)照護，即在對患者實施護理過程中結(jié)合現(xiàn)有最佳證據(jù)及個人經(jīng)驗，并在最大程度上考慮患者需求。同時，他們還提出在循證護理實踐中，護士常常需面臨跨越證據(jù)與臨床之間差距的挑戰(zhàn)。

2.4 循證實踐、循證護理以及循證護理實踐的區(qū)別和聯(lián)系 根據(jù)文獻回顧及分析可見，循證實踐的概念較廣，包含了循證醫(yī)學、循證衛(wèi)生保健、循證護理等內(nèi)容。由于循證護理在概念中尤其強調(diào)將證據(jù)應(yīng)用于實踐這一過程，循證護理（EBN）常常與循證實踐（Evidence-based Practice，EBP）互 換 使 用［11］。Jennings等［12］提出，盡管這種互換很少遭到質(zhì)疑，但是這可能導致誤解。有學者對循證護理和循證實踐的概念和內(nèi)涵展開分析后表示，循證實踐可能缺乏護理實踐構(gòu)成中的一些必要因素，例如循證實踐對將質(zhì)性研究作為證據(jù)存在質(zhì)疑，在形成護理決策過程中缺乏護理及護理技術(shù)層面的哲學驅(qū)動力［13］。Kay Scott等［11］回顧83篇涉及循證護理或循證實踐概念的文獻后提取出11個核心元素，分別為識別研究、評估研究、將研究應(yīng)用于實踐、最佳證據(jù)、評估照護、解決問題、決策、應(yīng)用專家經(jīng)驗、理論驅(qū)動、患者參與、過程。通過對這些核心元素的出現(xiàn)頻率統(tǒng)計，結(jié)果顯示：循證護理和循證實踐均強調(diào)最佳證據(jù)的使用，并重視循證決策過程中結(jié)合臨床經(jīng)驗的價值，相比于循證實踐，循證護理還側(cè)重以下三方面：（1）理論驅(qū)動實踐（Theory driven practice）：即如何將證據(jù)上升為理論指導實踐。（2）患者參與（Patient involvement）：體現(xiàn)護理專業(yè)積極促進患者權(quán)益的哲學觀。（3）過程（Process）：此過程不因做出決策而停止，而將延續(xù)至應(yīng)用證據(jù)和持續(xù)評價環(huán)節(jié)。以上分析表明，循證實踐、循證護理、以及循證護理實踐在概念和內(nèi)容上既存在關(guān)聯(lián)又相互區(qū)分。

3 循證護理能力

3.1 循證護理能力的概念起源 近些年，為促進證據(jù)在臨床上的應(yīng)用，臨床對培養(yǎng)具備循證護理能力人才的需求不斷增加，“循證護理能力”一詞開始被更多學者提及［1，14］，正確理解循證護理能力的概念和內(nèi)涵成為指導循證護理人才培養(yǎng)的重要前提。通過文獻檢索，尚未發(fā)現(xiàn)對“循證護理能力”概念權(quán)威或公認的界定，只在少部分文獻中出現(xiàn)相關(guān)定義，例如 Maria Ruzafa-Martinez等［15］提出，循證實踐能力是整合循證知識、技能、態(tài)度并建立任務(wù)，將之應(yīng)用于臨床情境的能力。與循證護理能力相關(guān)的名詞包括循證護理實踐能力［9］、循證實踐能力［16］、循證能力［17］及循證護理實踐基本素質(zhì)［18］等。

筆者通過前期大量的文獻閱讀和思考，從整合的能力觀出發(fā)并結(jié)合護理職業(yè)特點，初步將“循證護理能力”定義為：護士在完成循證護理實踐活動過程中，為履行全部工作角色而具備的循證護理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合。

3.2 循證護理能力的組成 由于循證護理來源于循證醫(yī)學，在對循證護理能力組成進行分析時，參考循證醫(yī)學能力組成的描述。例如加拿大McMaster大學循證醫(yī)學中心［19］早在1992年提出開展循證醫(yī)學需要臨床人員具備新的技能，包括精確定義患者問題、有效的文獻檢索、嚴格的文獻評價、選擇最佳證據(jù)和實踐模式、與同伴討論以及將證據(jù)應(yīng)用于患者，該過程可稱為批判性思維訓練（Critical Appraisal Exercise）。陳進等［20］認為，循證醫(yī)學能力應(yīng)涵蓋循證臨床實踐五方面，即提出問題、查詢證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評價。通過檢索，尚未在文獻中發(fā)現(xiàn)關(guān)于循證護理能力組成的確切描述，僅在少部分文獻中提及，例如Kessenich等［21］曾提出，循證護理能力涉及提出問題的能力、文獻檢索能力、評估能力和證據(jù)應(yīng)用能力。筆者認為，需從概念或理論框架高度進一步指導對循證護理能力組成的探究并細化組成內(nèi)容。Graham等［22］2008年提出的KTA模型（Knowledge to Action，KTA）為本文構(gòu)建循證護理能力提供了理論指導，該模型由構(gòu)建環(huán)（Knowledge creation cycle）和行動環(huán)（Action cycle）組成。知識構(gòu)建環(huán)包括探究知識（Knowledge inquiry）、綜合知識（Synthesis）、形成工具（Tools／producets）等步驟，再通過情景因素（Contextual factors）下，激發(fā)行動環(huán)。整體而言，該框架表明知識構(gòu)建者和知識使用者在KTA過程中應(yīng)保持密切合作［23］，這一互動關(guān)系也符合將文獻證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)的過程。據(jù)此，筆者初步提出循證護理能力包含知識整合和知識應(yīng)用兩部分能力，并進一步提出在評價循證護理能力的兩部分即知識整合和知識應(yīng)用能力時應(yīng)區(qū)分其評價對象，例如知識整合部分更多針對研究者（可包括護理學者、研究生、高級實踐護士等），可歸納為知識構(gòu)建者（Knowledge producers）；知識應(yīng)用部分則更多針對實踐者（可包括臨床護理管理者、一線護士、高級實踐護士等），可歸納為知識使用者（Knowledge users）。

需指出的是，循證護理實踐，其對應(yīng)的能力即循證護理實踐能力應(yīng)為循證護理能力中重要評價內(nèi)容之一，其概念內(nèi)涵滲透于知識整合和知識應(yīng)用兩個維度中，并在整合能力觀的指導下與循證護理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀等共同組成循證護理能力。

4 影響具備循證護理能力的因素

Mcsherry等［24］提出，影響護理人員循證相關(guān)能力的因素可從態(tài)度（Attitude）、理解和自信（Understanding and confidence）、支持（Support）三方面進行總結(jié)。根據(jù)這一提示，現(xiàn)就每一方面的分析分述如下。

4.1 態(tài)度 在整合的能力觀中，態(tài)度（Attitude）是能力的重要組成之一，影響能力的進一步發(fā)展。Roy L等［25］提出，護理人員具備積極的循證態(tài)度或信念是開展循證護理的前提和基礎(chǔ)。在我國，汪惠才等［26］通過對398名護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對循證護理的正確認識和積極態(tài)度，更有助于其正確、有效地制定循證護理決策。因此，護士具備積極的態(tài)度是開展循證實踐、提升循證護理能力的重要前提。

4.2 理解和自信 護士對于循證護理的理解力及自信程度（Understanding and confidence）與其教育背景、經(jīng)歷有關(guān)。護理專業(yè)學歷層次分級較多，不同學歷層次對象由于在受教育程度、接受能力、基本技能上存在差異，導致護士在接受培訓后對循證護理的理解、循證護理能力提高的程度上存在不同。Melnyk等［27］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管對循證護理持積極態(tài)度的護理人員比例較大，但由于缺乏循證護理知識，阻礙了循證護理實踐行為的發(fā)生。故對于不同學歷層次的對象，應(yīng)根據(jù)實際情況開展不同程度的循證護理能力培訓，促進循證實踐行為。

其次，具備循證護理能力與對象的工作經(jīng)驗或經(jīng)歷存在一定關(guān)系，傅亮等［28］通過對512名護理學碩士研究生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，年資較高、參與過循證相關(guān)研究或循證護理實踐項目者，其循證行為得分顯著高于其他對象。這可能與研究對象由于具備更多循證經(jīng)歷而對循證護理產(chǎn)生更多認識及更多自信有關(guān)。因此，在開展培訓過程中，可考慮將護士、護生等納入到循證相關(guān)研究或?qū)嵺`中，切身體驗有助于提高循證護理能力。

4.3 支持

4.3.1 所在組織支持程度 護理人員所在組織是否支持循證行為、是否能夠提供相關(guān)資源與循證護理能力的提升，以及能否持續(xù)實施循證實踐行為有關(guān)。Retsas［29］通過對400名澳大利亞護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏行政支持是阻礙開展循證護理實踐的主要原因。由此，獲得行政支持對于護理人員開展循證護理具有重要意義。

4.3.2 充足的時間實施循證護理 由于循證護理能力的提升需要一個過程，因此，是否具備充足的時間是影響因素之一。在國內(nèi)，護理人員偏缺，護士工作負荷較重。萬麗紅等［30］通過對248名護士的調(diào)查顯示，護理人員不足、缺乏時間是阻礙循證護理開展的第二位因素。因此，為了促進循證護理行為，提高循證護理能力，應(yīng)大大提高床護比，給予護理人員更為充足的時間。

5 小結(jié)

伴隨循證護理近些年在我國的快速發(fā)展，臨床對于具備循證護理能力的高素質(zhì)人才需求已日漸增加。在現(xiàn)階段對循證護理能力這一概念進行梳理和分析，并提出可操作性的能力框架，可為構(gòu)建針對我國國情的循證護理能力評定工具提供有效指導，同時，也為全面培養(yǎng)循證護理人才提供可行方針，以進一步推動循證護理在臨床中的實踐，為循證護理事業(yè)在我國的發(fā)展開拓新的高度。

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