黃守柱 韓俊杰 劉新明
1)河南鄢陵縣人民醫(yī)院骨科 鄢陵 461200 2)河南許昌市人民醫(yī)院骨科 許昌 461000
隨著工業(yè)及交通事業(yè)的快速發(fā)展,手部意外受傷引起掌、指骨骨折的患者日漸增多,傷情越來越復(fù)雜,常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。如何牢固固定骨折,提高掌、指骨骨折術(shù)后手功能恢復(fù),成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。2012 -06—2014 -06,我科采用AO 微型鈦板內(nèi)固定治療掌、指骨骨折56例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組56例患者,男35例,女21例;年齡20~50歲,平均34歲。分別為重物砸壓、機(jī)械擠壓、撞擊、擊打所致。其中掌骨骨折15例,近節(jié)指骨骨折31例,中節(jié)指骨骨折10例。開放性骨折37例,均合并不同程度的軟組織挫裂傷(含肌腱、血管、神經(jīng)損傷),傷后距手術(shù)時間1.5~6 h。閉合性骨折19例,傷后距手術(shù)時間1~3 d。
1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂氣囊止血帶止血。對開放性骨折,要徹底沖洗,清創(chuàng)傷口,適當(dāng)延長傷口暴露皮下組織。對于閉合性骨折,在骨折處設(shè)計弧形切口,切開皮膚、皮下組織,沿腱周膜向兩側(cè)游離,顯露伸肌腱。掌骨骨折牽開伸肌腱,指骨骨折于伸肌腱中央束正中縱向劈開(有伸肌腱斷裂者想起伸肌腱斷端即可),顯露骨折斷端,骨膜下剝離,復(fù)位骨折的掌、指骨,達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)骨折的部位和類型選擇合適的直型、T 型、L 型或Y 型的微型鈦板。塑形貼附于骨皮質(zhì),鉆孔并螺釘固定。對于近節(jié)指骨骨折可根據(jù)情況將微型鈦板置于近節(jié)指骨側(cè)方,予以螺釘固定。應(yīng)用5 -0 無損傷縫線縫合肌腱下筋膜組織覆蓋微型鈦板,形成肌腱與鈦板的隔離層,保護(hù)伸肌腱,利于手功能的恢復(fù)。對于伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷的患手,均予Ⅰ期修復(fù),并根據(jù)局部軟組織情況給以皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面,爭?、衿诜忾]創(chuàng)面。
1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝治療。早期開始活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。對于單純和簡單骨折,鈦板固定后不用石膏托固定,術(shù)后第2 天開始主動屈伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動,逐漸加大鍛煉程度。對于粉碎性骨折和合并有肌腱、血管、神經(jīng)損傷的患者,術(shù)后輔以石膏托外固定3~4 周,拆除石膏托后,在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。必要時輔以活血化瘀、舒筋活絡(luò)的中藥泡洗,促進(jìn)手功能恢復(fù)。
術(shù)后55例患者術(shù)區(qū)無皮膚及軟組織缺損,切口Ⅰ期愈合。1例術(shù)后皮膚壞死(局部組織擠壓嚴(yán)重所致),給以皮瓣移植修復(fù)后愈合。術(shù)后隨訪3~12個月,平均7個月,所有患者未出現(xiàn)鈦板斷裂、螺釘松動斷裂、成角及旋轉(zhuǎn)畸形。骨折愈合時間9~14周,平均11.5 周。X 線片顯示骨折均達(dá)骨性愈合。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部功能評價[1]:優(yōu)41例,良10例,可5例(因伸肌腱嚴(yán)重挫傷、挫裂,術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連,行肌腱松解術(shù)),差0例,優(yōu)良率91.7%。
手部功能的恢復(fù)有賴于關(guān)節(jié)早期有效活動,而關(guān)節(jié)早期有效活動又依賴于對骨折的堅強(qiáng)內(nèi)固定[2]。手部骨折的治療原則應(yīng)力求解剖復(fù)位、輕便又牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動[3]。掌、指骨骨折傳統(tǒng)應(yīng)用克氏針內(nèi)固定,簡單快捷,但固定時間長,容易引起旋轉(zhuǎn)移位、延遲愈合等并發(fā)癥。超關(guān)節(jié)固定不能早期鍛煉,易造成關(guān)節(jié)僵硬,肌腱粘連,進(jìn)而影響手功能恢復(fù)[4]。掌指骨骨折旋轉(zhuǎn)側(cè)方成角>10°時,會改變手指屈伸運(yùn)動軌跡,使其在屈伸時與鄰指發(fā)生推擠或重疊[5]。微型鈦板不超關(guān)節(jié)固定,可早期鍛煉,固定牢固,抗旋轉(zhuǎn)短縮,加速骨折的愈合,組織相容性好,韌性好[6]。MO 微型鈦板有直型、T 型、L 型和Y 型。直型適用于掌、指骨中段橫形、斜形和螺旋形骨折,T 型和L 型適用于基底部和頸部骨折,Y 型適用于髁部骨折。根據(jù)掌指骨骨折的類型選擇合適的微型鈦板。為了使術(shù)后手功能恢復(fù)良好,手術(shù)需注意:(1)清創(chuàng)時盡量保留生態(tài)組織,以便形成術(shù)區(qū)的良好覆蓋。(2)分離時盡量保留腱周組織,盡量恢復(fù)肌腱的柔滑性。(3)剝離骨膜時盡量減小剝離范圍,以利于骨折的愈合。(4)骨折復(fù)位力求解剖復(fù)位,固定要牢靠。(5)分別縫合肌腱上下的腱周組織,重建肌腱的滑行通道,減輕肌腱的粘連。術(shù)后需注意:(1)對單純掌、指骨骨折,早期進(jìn)行自主屈伸指活動,以減輕肌腱粘連,減輕關(guān)節(jié)僵硬,利于手功能的恢復(fù)。(2)對合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷時,術(shù)后加用石膏托外固定,適時進(jìn)行手功能鍛煉。(3)手功能的鍛煉恢復(fù)最好在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。
AO 微型鈦板內(nèi)固定治療掌、指骨骨折,可達(dá)解剖復(fù)位,且固定牢靠,利于骨折的愈合,更有助于早期進(jìn)行手功能鍛煉,有利于手功能的恢復(fù),是一種較好的掌、指骨骨折內(nèi)固定方法。
[1]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等. 中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志,2000,16(2):130.
[2]白印偉,張振偉,莊加川,等.AO 微型鈦板在近節(jié)指骨骨折中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2010,28(4):252.
[3]王澍寰.手外科學(xué)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:265.
[4]陶忠生,周軍,于占寶,等. 微型鈦板在多指離斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(4):357.
[5]陶忠生,馮亞高,呂振木,等. 微型鈦板治療移位的掌骨骨折[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(1):82 -83.
[6]黃劍,田敏濤,李學(xué)淵,等.Medicon 微型鈦板在斷指再植中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2010,28(5):303.