黃守柱 韓俊杰 劉新明

1)河南鄢陵縣人民醫(yī)院骨科 鄢陵 461200 2)河南許昌市人民醫(yī)院骨科 許昌 461000

隨著工業(yè)及交通事業(yè)的快速發(fā)展，手部意外受傷引起掌、指骨骨折的患者日漸增多，傷情越來越復(fù)雜，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。如何牢固固定骨折，提高掌、指骨骨折術(shù)后手功能恢復(fù)，成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。2012 -06—2014 -06，我科采用AO 微型鈦板內(nèi)固定治療掌、指骨骨折56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男35例，女21例;年齡20～50歲，平均34歲。分別為重物砸壓、機(jī)械擠壓、撞擊、擊打所致。其中掌骨骨折15例，近節(jié)指骨骨折31例，中節(jié)指骨骨折10例。開放性骨折37例，均合并不同程度的軟組織挫裂傷(含肌腱、血管、神經(jīng)損傷)，傷后距手術(shù)時間1.5～6 h。閉合性骨折19例，傷后距手術(shù)時間1～3 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上臂氣囊止血帶止血。對開放性骨折，要徹底沖洗，清創(chuàng)傷口，適當(dāng)延長傷口暴露皮下組織。對于閉合性骨折，在骨折處設(shè)計弧形切口，切開皮膚、皮下組織，沿腱周膜向兩側(cè)游離，顯露伸肌腱。掌骨骨折牽開伸肌腱，指骨骨折于伸肌腱中央束正中縱向劈開(有伸肌腱斷裂者想起伸肌腱斷端即可)，顯露骨折斷端，骨膜下剝離，復(fù)位骨折的掌、指骨，達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)骨折的部位和類型選擇合適的直型、T 型、L 型或Y 型的微型鈦板。塑形貼附于骨皮質(zhì)，鉆孔并螺釘固定。對于近節(jié)指骨骨折可根據(jù)情況將微型鈦板置于近節(jié)指骨側(cè)方，予以螺釘固定。應(yīng)用5 -0 無損傷縫線縫合肌腱下筋膜組織覆蓋微型鈦板，形成肌腱與鈦板的隔離層，保護(hù)伸肌腱，利于手功能的恢復(fù)。對于伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷的患手，均予Ⅰ期修復(fù)，并根據(jù)局部軟組織情況給以皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，爭?、衿诜忾]創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝治療。早期開始活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。對于單純和簡單骨折，鈦板固定后不用石膏托固定，術(shù)后第2 天開始主動屈伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動，逐漸加大鍛煉程度。對于粉碎性骨折和合并有肌腱、血管、神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后輔以石膏托外固定3～4 周，拆除石膏托后，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。必要時輔以活血化瘀、舒筋活絡(luò)的中藥泡洗，促進(jìn)手功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后55例患者術(shù)區(qū)無皮膚及軟組織缺損，切口Ⅰ期愈合。1例術(shù)后皮膚壞死(局部組織擠壓嚴(yán)重所致)，給以皮瓣移植修復(fù)后愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，平均7個月，所有患者未出現(xiàn)鈦板斷裂、螺釘松動斷裂、成角及旋轉(zhuǎn)畸形。骨折愈合時間9～14周，平均11.5 周。X 線片顯示骨折均達(dá)骨性愈合。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部功能評價［1］:優(yōu)41例，良10例，可5例(因伸肌腱嚴(yán)重挫傷、挫裂，術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連，行肌腱松解術(shù))，差0例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

手部功能的恢復(fù)有賴于關(guān)節(jié)早期有效活動，而關(guān)節(jié)早期有效活動又依賴于對骨折的堅強(qiáng)內(nèi)固定［2］。手部骨折的治療原則應(yīng)力求解剖復(fù)位、輕便又牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動［3］。掌、指骨骨折傳統(tǒng)應(yīng)用克氏針內(nèi)固定，簡單快捷，但固定時間長，容易引起旋轉(zhuǎn)移位、延遲愈合等并發(fā)癥。超關(guān)節(jié)固定不能早期鍛煉，易造成關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連，進(jìn)而影響手功能恢復(fù)［4］。掌指骨骨折旋轉(zhuǎn)側(cè)方成角＞10°時，會改變手指屈伸運(yùn)動軌跡，使其在屈伸時與鄰指發(fā)生推擠或重疊［5］。微型鈦板不超關(guān)節(jié)固定，可早期鍛煉，固定牢固，抗旋轉(zhuǎn)短縮，加速骨折的愈合，組織相容性好，韌性好［6］。MO 微型鈦板有直型、T 型、L 型和Y 型。直型適用于掌、指骨中段橫形、斜形和螺旋形骨折，T 型和L 型適用于基底部和頸部骨折，Y 型適用于髁部骨折。根據(jù)掌指骨骨折的類型選擇合適的微型鈦板。為了使術(shù)后手功能恢復(fù)良好，手術(shù)需注意:(1)清創(chuàng)時盡量保留生態(tài)組織，以便形成術(shù)區(qū)的良好覆蓋。(2)分離時盡量保留腱周組織，盡量恢復(fù)肌腱的柔滑性。(3)剝離骨膜時盡量減小剝離范圍，以利于骨折的愈合。(4)骨折復(fù)位力求解剖復(fù)位，固定要牢靠。(5)分別縫合肌腱上下的腱周組織，重建肌腱的滑行通道，減輕肌腱的粘連。術(shù)后需注意:(1)對單純掌、指骨骨折，早期進(jìn)行自主屈伸指活動，以減輕肌腱粘連，減輕關(guān)節(jié)僵硬，利于手功能的恢復(fù)。(2)對合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷時，術(shù)后加用石膏托外固定，適時進(jìn)行手功能鍛煉。(3)手功能的鍛煉恢復(fù)最好在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

AO 微型鈦板內(nèi)固定治療掌、指骨骨折，可達(dá)解剖復(fù)位，且固定牢靠，利于骨折的愈合，更有助于早期進(jìn)行手功能鍛煉，有利于手功能的恢復(fù)，是一種較好的掌、指骨骨折內(nèi)固定方法。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］. 中華手外科雜志，2000，16(2):130.

［2］白印偉，張振偉，莊加川，等.AO 微型鈦板在近節(jié)指骨骨折中的應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2010，28(4):252.

［3］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:265.

［4］陶忠生，周軍，于占寶，等. 微型鈦板在多指離斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用手外科雜志，2013，27(4):357.

［5］陶忠生，馮亞高，呂振木，等. 微型鈦板治療移位的掌骨骨折［J］.實(shí)用手外科雜志，2011，25(1):82 -83.

［6］黃劍，田敏濤，李學(xué)淵，等.Medicon 微型鈦板在斷指再植中的應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2010，28(5):303.