鄭俊青 何文英 安聰娟 焦保華

·綜述與講座·

腦出血患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的現(xiàn)狀

鄭俊青 何文英 安聰娟 焦保華

腦出血;延續(xù)性護(hù)理;綜述文獻(xiàn)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂而引起的顱腔內(nèi)的出血，臨床上病因中常見(jiàn)的有高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，出血多數(shù)情況是緣于用力、情緒激動(dòng)等。腦出血后病情發(fā)展迅速，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體功能障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)損害;因其起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率及致殘率高，是當(dāng)前中老年人致死性疾病之一［1］。腦出血隸屬于腦卒中的范疇，具備“四高一多”的特點(diǎn)，即致殘率、病死率、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多［2］。在卒中患者中，腦出血約占10%～20%，但其病死率約占50%，預(yù)后差，其病殘率和病死率均高于缺血性腦卒中，因此受到了全社會(huì)的高度重視［3］。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，該病的病死率有所下降，但其存活患者中各種后遺癥的發(fā)生卻無(wú)法避免。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系正在不斷完善中，醫(yī)療資源相對(duì)有限，腦血管病患者后期的治療及康復(fù)主要以家庭為主［4］。因此，為出院后的腦出血患者提供回歸家庭后的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，有針對(duì)性地給予疾病相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)，客觀(guān)上有著重要意義。本文就腦出血患者的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀，綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及內(nèi)涵

美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的概念2003年即定義為:通過(guò)進(jìn)行一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院不同科室之間)均得到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)。其中，從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院方面制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性的指導(dǎo)與隨訪(fǎng)［5］;此項(xiàng)活動(dòng)一般由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士給出院患者制訂全面的出院計(jì)劃，并且在患者恢復(fù)期間提供家庭和電話(huà)隨訪(fǎng)及臨床醫(yī)生的反饋意見(jiàn)等相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)［6］。

2 延續(xù)性護(hù)理的社會(huì)需求

研究報(bào)道，腦卒中患者及家屬在基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)知識(shí)、心理護(hù)理等方面需求較大［7］。然而，目前我國(guó)大部分出院患者欲得到有關(guān)疾病、護(hù)理、康復(fù)等方面知識(shí)只有通過(guò)回醫(yī)院復(fù)查才可以實(shí)現(xiàn)，故而其需求有時(shí)很難得到及時(shí)滿(mǎn)足。當(dāng)然患者出院時(shí)，醫(yī)院都會(huì)有專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的出院指導(dǎo)，而伍麗霞等［8］報(bào)道，出院時(shí)由于患者回家心切、心情激動(dòng)，另外還要辦理出院手續(xù)，諸多事情必須去處理，而對(duì)于護(hù)士給予的出院指導(dǎo)，只有60%能記住，那么通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)的延續(xù)護(hù)理恰恰能及時(shí)強(qiáng)化出院指導(dǎo)。腦出血住院患者大多數(shù)病情重，治療康復(fù)周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多，出院時(shí)往往還會(huì)遺留有不同程度的功能障礙甚至殘疾，照護(hù)方面必定面臨許多實(shí)際問(wèn)題，故延續(xù)性護(hù)理更顯得尤為必要。國(guó)外有研究指出，對(duì)腦卒中出院患者適時(shí)進(jìn)行出院后的積極干預(yù)，在腦卒中病情穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行管理可以使腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低90%［5］。

3 腦出血患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀調(diào)查

3.1 干預(yù)內(nèi)容及對(duì)象延續(xù)護(hù)理的具體內(nèi)容與出院患者殘障情況、患者及其照顧者的需求、干預(yù)人員專(zhuān)業(yè)

水平、研究者關(guān)注的方面等因素均有關(guān)?；颊呔蛹易o(hù)理指導(dǎo)首先要評(píng)估患者當(dāng)前的恢復(fù)情況、明確并督促其出院醫(yī)囑的執(zhí)行、根據(jù)需要提供有針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)、解答與之疾病相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、提醒患者注意改變不良生活習(xí)慣等，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者的主要照顧者，以保證患者居家照護(hù)的真正有效性。目前腦出血延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容多為不同方面健康教育，如高血壓疾病知識(shí)宣教、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能康復(fù)、心理護(hù)理等，研究?jī)?nèi)容多數(shù)針對(duì)的是無(wú)意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙的患者［9，10］。畢娜等［11］對(duì)鼻飼出院的患者給予了關(guān)注，通過(guò)互動(dòng)方式開(kāi)展健康教育，使其主要照護(hù)者在患者出院時(shí)能準(zhǔn)確敘述鼻飼的注意事項(xiàng)，能獨(dú)立完成鼻飼操作。有研究指出，老年腦血管病患者在家庭護(hù)理中存在的問(wèn)題包括跌倒、墜床、誤吸、壓瘡、睡眠障礙、尿路感染諸多健康問(wèn)題，給予相應(yīng)不同的護(hù)理干預(yù)，效果較好，值得推廣［12，13］。腦出血急性期患者由于治療搶救需要，行氣管切開(kāi)，由于神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，病程長(zhǎng)、康復(fù)慢，出院時(shí)仍有患者不能拔管，帶管出院回家調(diào)養(yǎng)，而管路居家護(hù)理必須要專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，才能保證患者的安全［13］。

3.2 干預(yù)者目前延續(xù)護(hù)理服務(wù)的干預(yù)者，在國(guó)內(nèi)主要是醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士。有研究發(fā)現(xiàn)，88.69%出院患者愿意選擇醫(yī)院護(hù)士提供服務(wù)，可能原因是醫(yī)院護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)能力高，能更好地滿(mǎn)足患者的需求［14］。另外，在醫(yī)院治療期間，責(zé)任護(hù)士與患者接觸最多，由其進(jìn)行患者出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)，在客觀(guān)上有一定的便利條件。由于醫(yī)療資源的部分原因，加之護(hù)理隨訪(fǎng)服務(wù)主要以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生等的參與率相對(duì)偏低，要使進(jìn)一步提高延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量和效果，醫(yī)、護(hù)、技、營(yíng)養(yǎng)師等之間的團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)該是將來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)和必然。

3.3 干預(yù)時(shí)間及頻次通常患者出院后在家中進(jìn)行后期康復(fù)，便不具備醫(yī)院專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理與治療，必然的結(jié)果是患者自身或其照顧者單方須全面承擔(dān)后續(xù)的觀(guān)察、護(hù)理與治療等;患者和主要照顧者在無(wú)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的情況下，其生理、心理和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。在患者出院后的時(shí)期，護(hù)理指導(dǎo)和健康教育較為關(guān)鍵是第一個(gè)月［15］，在此關(guān)鍵時(shí)期及時(shí)給予患者或其照顧者個(gè)體化的有針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，會(huì)收到良好的效果，對(duì)患者康復(fù)尤為重要，還可增進(jìn)醫(yī)患之間的信任。有研究指出，患者出院后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行回訪(fǎng)服務(wù)，根據(jù)患者病情和需要可適當(dāng)增加次數(shù)，做到隨時(shí)掌握患者情況［16］。羅娟英等［17］提出，干預(yù)頻次每周1次，第1個(gè)月可酌情增加次數(shù)，每次30～60 min，干預(yù)持續(xù)3個(gè)月?？偠灾?，患者出院后專(zhuān)業(yè)護(hù)理中斷，根據(jù)患者的具體情況和照護(hù)者的需求，應(yīng)盡快給予專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)，是患者順利康復(fù)的需求，使主要照顧者的負(fù)擔(dān)大大減輕，協(xié)助患者盡早恢復(fù)正常的社會(huì)生活。

3.4 延續(xù)護(hù)理干預(yù)形式延續(xù)護(hù)理在國(guó)外的開(kāi)展，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，其模式才得以應(yīng)用，證實(shí)對(duì)患者可進(jìn)行更好地延續(xù)護(hù)理，并取得了積極顯著的成果;從急性期護(hù)理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出后的延續(xù)護(hù)理模式，主要有延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，APN(由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo))延續(xù)性護(hù)理模式，實(shí)用性很強(qiáng)。我國(guó)主要是開(kāi)設(shè)護(hù)士門(mén)診、出院指導(dǎo)、醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式、隨訪(fǎng)干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心等。目前，出院患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)的形式主要包括網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視和健康知識(shí)講座等［18］，其中電話(huà)隨訪(fǎng)是一種操作簡(jiǎn)便、實(shí)用而相對(duì)成本低的方法［19］，通過(guò)了解患者出院后病情康復(fù)的狀況，能有針對(duì)性地為其提供幫助。

3.5 干預(yù)效果評(píng)價(jià)選定腦出血患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與患者出院后出現(xiàn)的需要解決的專(zhuān)業(yè)護(hù)理問(wèn)題，以及研究者的研究目的都有關(guān)系。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)可見(jiàn):(1)生活質(zhì)量方面的評(píng)價(jià)，研究者多數(shù)引用國(guó)外的腦卒中生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表，由我國(guó)學(xué)者根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行了編譯處理和測(cè)試［20］;(2)日常生活能力方面的評(píng)價(jià)，有研究者采用日常生活能力(activies of daily living，ADL)評(píng)定量表［21］、Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)定量表［22］;(3)患者血壓變化情況;認(rèn)知功能量表應(yīng)用，如:簡(jiǎn)易精神狀態(tài)智能量(mini-mental state examination MMSE)等;(4)患者并發(fā)癥發(fā)生率及其改善情況的評(píng)價(jià);(5)遵醫(yī)行為的比較。

3.6 延續(xù)性護(hù)理費(fèi)用國(guó)內(nèi)大部分延續(xù)性護(hù)理的研究未提及干預(yù)的費(fèi)用支付問(wèn)題。

在國(guó)內(nèi)，患者回歸家庭后的延續(xù)護(hù)理尚處于起步及探索階段，然而作用卻已日益凸顯，國(guó)家對(duì)延續(xù)護(hù)理日益重視，如:2011年延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目正式納入了衛(wèi)生部的課題研究領(lǐng)域［23］;2012年延續(xù)性護(hù)理被定為“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)［24］。但目前有些問(wèn)題尚不太明確，例如:目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定;未形成專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，多由病房護(hù)士承擔(dān)，缺少多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與［25，26］，缺乏高級(jí)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員;出院后患者延續(xù)性護(hù)理［25，26］多局限于醫(yī)院，社區(qū)提供延續(xù)性護(hù)理較少，兩者缺乏必要的銜接。對(duì)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理沒(méi)有明確要求，無(wú)系統(tǒng)的組織管理，沒(méi)有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這些方面均有待于進(jìn)一步研究明確標(biāo)準(zhǔn)。腦出血患者，尤其是重癥患者出院后一定時(shí)期內(nèi)必定仍會(huì)帶有胃管、尿管，甚至是氣管切開(kāi)等管道，多數(shù)仍處于昏迷狀態(tài)，照護(hù)方面的延續(xù)指導(dǎo)，客觀(guān)緊迫，更有待于我們?nèi)パ芯刻接憽?/p>

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A

1002-7386(2015)02-0271-03

2014-09-15)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．043

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(鄭俊青、安聰娟、焦保華)，消化內(nèi)科(何文英)

何文英，050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科; E-mail:hwy819@163.com