劉波 李明陽(yáng) 靳英

·病例報(bào)告·

杜氏病大出血1例

劉波 李明陽(yáng) 靳英

杜氏病;上消化道出血;診斷;治療

杜氏病(Dieulafoy disease)是一種易引起消化道出血的少見(jiàn)病，1896年法國(guó)外科醫(yī)生Dieulafoy報(bào)道了3例致命性胃出血，以后以此命名。2013年10月我科收治1名95歲老人，間歇、反復(fù)發(fā)生上消化道出血，經(jīng)急診胃鏡檢查確診為杜氏病，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，95歲，原有冠心病、高血壓病，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。2013年9月摔傷后周身疼痛，間斷口服西樂(lè)葆(塞來(lái)昔布)，1月后精神欠佳、食欲減退。入院前2天輕度惡心，上腹部不適，解少量黑便，于2013年10月29日入院。入院后化驗(yàn)便潛血陽(yáng)性，血紅蛋白由1月前110 g/L降至87 g/L，診斷上消化道出血。分析出血原因，考慮可能與口服阿司匹林及合用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的急性胃粘膜糜爛有關(guān)。隨即停用阿司匹林，給予質(zhì)子泵抑制劑、止血、保護(hù)胃黏膜、禁食、補(bǔ)液等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)嘔血，檢驗(yàn)血紅蛋白降至64 g/L，給予間斷輸注懸浮紅細(xì)胞每次1～2 U。2013年11月11日急診胃鏡檢查示食管、賁門黏膜未見(jiàn)異常，胃底腔可見(jiàn)血凝塊和新鮮血，反復(fù)沖洗，血凝塊不易沖走，影響觀察，賁門下大彎側(cè)可見(jiàn)鮮血滲出，未見(jiàn)確切出血病灶，可疑出血處給予2枚鈦夾夾閉，滲血有所減輕。胃體皺壁光滑，未見(jiàn)腫物與潰瘍，胃體腔少量血性物，沖洗后未見(jiàn)出血灶。胃角切跡黏膜光滑，胃竇黏膜紅白相間，未見(jiàn)潰瘍及腫物，蠕動(dòng)活躍。幽門圓，開(kāi)放好，十二指腸球部及球后黏膜未見(jiàn)異常。內(nèi)鏡診斷:賁門下胃底滲血(血管性出血可能性大)(鈦夾夾閉)、慢性非萎縮性胃炎。

鈦夾治療后，出血未停止，4 d后便血增加。2013年11月16日上午再次急診胃鏡檢查示食管內(nèi)可見(jiàn)少量新鮮血凝塊，賁門未見(jiàn)異常，胃腔內(nèi)少量新鮮血液，賁門下方胃底大彎可見(jiàn)0.2 cm×0.2 cm黏膜糜爛，中央發(fā)紅，考慮為畸形小動(dòng)脈，糜爛面鈦夾閉合，治療過(guò)程中局部活動(dòng)性出血，先后用5枚鈦夾，出血逐漸停止，局部覆著新鮮血凝塊，胃角切跡黏膜光滑，胃竇黏膜紅白相間，未見(jiàn)潰瘍及腫物，蠕動(dòng)活躍。內(nèi)鏡診斷:杜氏病。此次鏡下止血后，患者當(dāng)晚大便轉(zhuǎn)為黃綠色，2 d后便潛血陰性。2013年11月19日開(kāi)始清流食，逐漸過(guò)渡到半流。2013年11月22日患者再次發(fā)生便血及嘔血，伴失血性休克，經(jīng)血凝酶及生長(zhǎng)抑素止血、埃索美拉唑抑酸、多巴胺升壓、輸血等搶救，病情暫時(shí)緩解，血紅蛋白升至86 g/L。數(shù)天后患者又發(fā)生反復(fù)便血，血紅蛋白下降。期間曾多次請(qǐng)消化內(nèi)科、普通外科、介入放射科會(huì)診，認(rèn)為患者95歲高齡，手術(shù)及血管介入栓塞治療風(fēng)險(xiǎn)高，建議繼續(xù)采取內(nèi)科抑酸、止血、間斷輸血等治療。2013年12月初患者出血停止，統(tǒng)計(jì)輸血總量為懸浮紅細(xì)胞35 U、血漿1 000 ml。

2 討論

2.1 杜氏病病因不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、胃腸道血管先天性畸形及走行異常有關(guān)。飲酒、服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥可能為其誘因而非病因［1］。正常情況下，胃供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后逐漸分支變細(xì)，在黏膜下形成毛細(xì)血管叢。杜氏病時(shí)，該血管在黏膜下呈瘤樣擴(kuò)張，或保持較粗管徑不變，稱恒徑動(dòng)脈，在來(lái)自胃左動(dòng)脈高壓血流沖擊下，恒徑動(dòng)脈擴(kuò)張，使其上的黏膜受損，形成潰瘍致動(dòng)脈裸露，當(dāng)受到外界摩擦、腐蝕、藥物等因素影響時(shí)，血管破裂出血。

2.2 杜氏病臨床特點(diǎn)為間歇、反復(fù)發(fā)生上消化道大出血。一方面由于破裂血管為動(dòng)脈，內(nèi)徑粗，突發(fā)出血不易停止，嚴(yán)重時(shí)伴失血性休克，危及生命。另一方面由于出血量大、血壓下降、胃平滑肌收縮等原因，出血可暫時(shí)停止。以后隨著休克糾正、血壓回升或血栓脫落后，出血再次發(fā)生。杜氏病診斷，主要依據(jù)胃鏡檢查，典型表現(xiàn)如下［2］:(1)胃黏膜局灶性缺失伴有噴射性出血;(2)胃黏膜淺表潰瘍中有血管走行，表面覆有血塊;(3)小的血管突出于正常黏膜表面.并有搏動(dòng)性出血。

2.3 內(nèi)窺鏡不僅是診斷杜氏病的主要方法，也是治療杜氏病的主要手段。杜氏病內(nèi)科藥物治療效果差，鏡下止血效果肯定［3，4］。本例采取鏡下鈦夾止血，即將鈦夾鉗夾于病灶黏膜及黏膜下層，使病灶血管缺血、血栓形成，從而導(dǎo)致血管閉塞。該方法快速簡(jiǎn)便，相對(duì)安全。其次也可采取選擇性腹腔動(dòng)脈造影，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈支配區(qū)有擴(kuò)張及扭曲的動(dòng)脈時(shí)，進(jìn)行血管栓塞治療［5，6］。除此之外還可采取手術(shù)治療(出血點(diǎn)縫扎、病灶胃鍥形切除、近端胃大部切除術(shù))［7］。

2.4 杜氏病診治體會(huì)(1)出血病因鑒別:患者否認(rèn)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，不支持消化性潰瘍出血;否認(rèn)肝病、門靜脈高壓、慢性酒精中毒病史，不支持食管胃底靜脈曲張破裂出血;主訴輕度惡心、上腹部不適，無(wú)明顯上腹痛及消瘦，胃鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)胃癌、尿毒癥(患者既往診斷慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期);患者長(zhǎng)期口服阿司匹林，發(fā)病前合用其他非甾體鎮(zhèn)痛藥，出血原因考慮可能為藥物引起的急性胃黏膜損害。但經(jīng)停用非甾體藥，給予抑酸、止血、保護(hù)胃黏膜等一系列治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需重新考慮出血原因。(2)強(qiáng)調(diào)胃鏡檢查的重要性。杜氏病是血管畸形出血，可發(fā)生于全消化道，以胃最多(占90%以上，通常發(fā)生于胃小彎距賁門食管連接部6 cm以內(nèi))，其次為十二指腸，其他部位罕見(jiàn)［8］。杜氏病病灶范圍小，出血部位隱匿，必要時(shí)需重復(fù)胃鏡檢查。該患者經(jīng)過(guò)兩次急診胃鏡檢查后方明確診斷。(3)杜氏病少見(jiàn)，臨床知曉率低，需加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)。(4)杜氏病大出血，藥物治療效果不佳，選擇胃鏡下止血、血管栓塞或手術(shù)治療，對(duì)挽救患者生命意義重大。

1徐嫻，張予蜀，袁捷，等.杜氏病的診斷及治療.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18:870-871.

2陳其奎，何光祥，朱兆華主編.消化疾病診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版，2006.418.

3張麗，李良.內(nèi)鏡下治療杜氏病16例體會(huì).中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，11: 1531

4薛迪強(qiáng).內(nèi)鏡下止血夾治療Dieulafoy病三例臨床分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20:297.

5徐章，卞旭鵬，李春華，等.血管造影和栓塞術(shù)對(duì)Dieulafoy病出血的診治.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20:334-335.

6張學(xué)軍，馬和平，甄彥利，等.杜氏病大出血的數(shù)字減影血管造影診斷和介入治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86:2438-2440.

7袁旦平，王海勇.Dieuiafoy病的診治.江西醫(yī)藥，2006，41:476-477.

8田小蘭.Diealafoy病治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2001，28:302.

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1002-7386(2015)02-0318-02

2014-06-11)

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100142北京市，中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院干部病房