□ 馬忠鑫 黎 冰

公立醫(yī)院的設(shè)立是為了更好服務(wù)于民眾健康，是我國職能建設(shè)的重要體現(xiàn)，為我國社會主義和諧社會的建設(shè)進程提供了助力。因此，全面分析并總結(jié)公立醫(yī)院管理體制的問題，并予以改革，對促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展、營造良好的社會環(huán)境具有重要的意義。

一、公立醫(yī)院管理體制現(xiàn)存的問題

原有公立醫(yī)院管理體制對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有指導(dǎo)和促進性作用。但是，在當前的社會經(jīng)濟環(huán)境中，公立醫(yī)院管理體制下的醫(yī)院管理表現(xiàn)出了種種不足和缺陷，問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

(一)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)置滯后，自主經(jīng)營性表現(xiàn)不足。大部分公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)置源于計劃經(jīng)濟時代的影響和發(fā)展，著重強調(diào)了政府相關(guān)管理職能部門的權(quán)力，確立了政府干預(yù)的產(chǎn)權(quán)制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制在我國的建立和完善，在國家政策的宏觀調(diào)控中，各行各業(yè)強調(diào)了發(fā)展的自主性，醫(yī)療行業(yè)也不例外。然而，現(xiàn)行的公立醫(yī)院管理體制中，醫(yī)療衛(wèi)生管理職能部門采取對醫(yī)院管理直接干預(yù)的手段，隨意性突出，有限的行政管理及經(jīng)濟能力，弱化了資源配置的有效率。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)置的滯后性，直接導(dǎo)致公立醫(yī)院自主經(jīng)營性表現(xiàn)不足，與社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展原則背道而馳。就公立醫(yī)院而言，雖然政府產(chǎn)權(quán)管理可以強化醫(yī)院內(nèi)部的管理并規(guī)范運行機制，一定程度上提高了醫(yī)院的運行效率，但是收效往往不盡人意，因為或多或少地限制了公立醫(yī)院的政府產(chǎn)權(quán)和自身法人產(chǎn)權(quán)，行政管理上存在一定的漏洞。

(二)公立醫(yī)院建設(shè)資金集中化，社會公益性逐步喪失。目前公立醫(yī)院建設(shè)資金的籌備主要通過內(nèi)部融資的方式集取，包括國家補貼、醫(yī)療服務(wù)費用收取和醫(yī)療產(chǎn)品差價收入。其中，國家補貼方面，自“三個代表”實施以來，國家越來越注重醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，并逐年增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)資金的投入比。即使這樣，在當前的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展依然舉步維艱。各級衛(wèi)生部門表示國家補助的力度不能滿足自身的建設(shè)需求，政府補貼在衛(wèi)生建設(shè)費用中所占的比例呈現(xiàn)下降趨勢，衛(wèi)生資源配置有效率不高。國家醫(yī)療方面的資源補貼過分集中于公立醫(yī)院，耗費在高端醫(yī)療器械的采購和基建項目當中。公立醫(yī)院管理體制方面的損耗也占據(jù)了一定的比例;醫(yī)療服務(wù)費用收取方面，我國采用以政補勞的策略，抹除醫(yī)療服務(wù)費用中勞務(wù)輸出的部分，使得公立醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)價格遠遠低于成本，在市場經(jīng)濟發(fā)展的過程中缺少對醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整的部分，而只是限定將醫(yī)療器械的采購和新項服務(wù)費用按成本收取。而隨著國家補貼在衛(wèi)生建設(shè)費用中所占比重的下降，國家從資金補貼轉(zhuǎn)換為政策補貼，如允許醫(yī)院適當擴大自己的經(jīng)營范圍，對醫(yī)藥進行1.15倍銷售等，某種意義上弱化了公立醫(yī)院的公益性，誘發(fā)了相關(guān)醫(yī)院的不良現(xiàn)象出現(xiàn)，如收受賄賂、重復(fù)檢查、高價藥物出售等。這也是造成公眾“看病貴”感覺的直接因素，深化了醫(yī)院與公眾之間的利益矛盾。

(三)委托代理下，管理中的行政力度匱乏。委托代理是我國公立醫(yī)院管理的重要方式之一，委托組織與代理組織或個人之間建立一種以利益為基礎(chǔ)的合作關(guān)系，繼而保障相關(guān)工作的順利開展和實施。在此過程中，為了規(guī)范、監(jiān)理代理組織或個人的行為，就需要構(gòu)建兩者之間的約束制度和激勵制度，如合同、管理章程等，以求代理組織或個人為實現(xiàn)委托組織的利益而更加努力工作。從公立醫(yī)院的角度來看，國家與管理者之間的這種委托代理關(guān)系中，國家的主導(dǎo)地位明確。國家擁有公立醫(yī)院資源的所有權(quán)，管理者通過任命來實現(xiàn)國家賦予的職責，即完成國家對全民健康的保障作用。而管理者則對公立醫(yī)院資源擁有一定的支配權(quán)。這種委托代理模式使得資源的所有權(quán)和支配權(quán)分離，兩者之間的信息不對等，為我國獎懲制度的制定與實施增加了難度。因此，國家有關(guān)職能主管部門的行政力度起到了決定性的作用?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院管理者的資源支配權(quán)并不完善，主要表現(xiàn)為沒有完全的人事權(quán)和內(nèi)部收益支配權(quán)，致使管理效益不高。

(四)管理層面，配置人員缺少一定的專業(yè)性。公立醫(yī)院管理層面，配置人員缺少一定的專業(yè)性，管理學專業(yè)的人才少之又少。雖然我國公立醫(yī)院完成了由政治人才到專業(yè)技術(shù)人才管理的轉(zhuǎn)變，且對管理的重視提升到了相當?shù)母叨?，但是管理專業(yè)人才的配置依然匱乏?，F(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制內(nèi)的管理人員，依舊沿襲了底層專家到院長的模式，他們兼看病和管理于一身，有限地精力并不能很好地將兩種工作都抓緊，職業(yè)意識不完善。與此同時，部分公立醫(yī)院關(guān)于管理職業(yè)化教育工作的開展并未列入到發(fā)展規(guī)劃當中，即使有也沒有形成系統(tǒng)化、科學化的教育。管理專業(yè)人才以及職業(yè)技能的缺失，最終導(dǎo)致醫(yī)院管理的實效性低下。

二、公立醫(yī)院體制改革的措施

(一)優(yōu)化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，順應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展需求。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，實質(zhì)目標是將所有權(quán)和支配權(quán)統(tǒng)一到對等的位面上。具體方法是，成立公立醫(yī)院運營保障會，保障會應(yīng)兼具國家醫(yī)療衛(wèi)生職能部門、公益代表、人民組織三方成員，并聯(lián)合聘任院長。在日常工作中，院長牽頭組織保障會議人員就醫(yī)院的重要部署及決策進行商討，確保公立醫(yī)院的目標和功能的實效性。予以院長一定的人事調(diào)配權(quán)，保障會進行監(jiān)督，確保醫(yī)院的正常運營。

(二)多樣化的國家補助政策介入，體現(xiàn)公益性。國家補助的形式不僅僅局限于資金劃撥，還包括一定的政策支持。國家注重把控宏觀調(diào)控方面的積極作用，按照各個公立醫(yī)院的效益級別和工作任務(wù)量對撥款進行合理配置，精化醫(yī)院的人員配置，統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院的資源分配，杜絕不必要的資源浪費。同時，國家還應(yīng)依據(jù)各階段市場經(jīng)濟的發(fā)展狀況，制定、調(diào)整公立醫(yī)院的收費標準，確保與市場成本一致，堅決打擊服務(wù)項目中不良行為，為公立醫(yī)院營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

(三)明晰政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門職能，創(chuàng)新監(jiān)管關(guān)系。明晰政府醫(yī)療衛(wèi)生專管部門職能，對公立醫(yī)院實行自主開放經(jīng)營策略。當然，這不是讓政府完全放棄對公立醫(yī)院管理的干預(yù)，但要注意把控好“度”。為更好順應(yīng)社會主義經(jīng)濟市場的發(fā)展需求，政府需要明確相關(guān)主管部門的職責，自主中存在約束。公立醫(yī)院的發(fā)展是醫(yī)院與國家共同努力的過程，建立醫(yī)院與國家之間一種新型的監(jiān)管關(guān)系，更有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。

(四)打造公立醫(yī)院專業(yè)化的管理團隊，做好相關(guān)培訓工作。在公立醫(yī)院管理人員的配備上，盡量選擇有醫(yī)院管理專業(yè)知識的人員。明確管理人員的崗位職責，通過專業(yè)知識在管理工作中的應(yīng)用加強公立醫(yī)院的管理。與此同時，切實將職業(yè)化管理教育納入到醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)當中，組織相關(guān)人員進行學習，及時更新自己的知識體系和管理理念，并督導(dǎo)其落實到實際工作當中。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院管理體制問題是長久以來慢慢積累出來的，如何解決問題并建立長期有效的公立醫(yī)院管理體制是一個需要不斷探索和改革的過程。因此，要時刻把控社會發(fā)展的需求變化，并及時作出調(diào)整，以求實現(xiàn)為人民服務(wù)的根本目標。

［1］唐月霞.公立醫(yī)院管理機制改革探討［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨詢，2006

［2］姜染全，張楷榮.我國公立醫(yī)院管理體制沿革及方向［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006