彭金霞，賈洪濤

頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上頗為常見，以燒傷后遺癥最多，據(jù)統(tǒng)計占燒傷后全身各部位畸形的9．4%～13．0%，攣縮絕大多數(shù)位于頸前區(qū)，頸部的俯、仰、旋轉(zhuǎn)等運動受限［1］，必須通過對瘢痕區(qū)手術(shù)矯正來改善，恢復(fù)其外觀和功能。2010年3月—2014年4月我科對18例頸部燒傷后瘢痕病人，應(yīng)用皮膚軟組織擴張器分兩期進行手術(shù)矯正，未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，獲得了滿意的手術(shù)效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

18例頸部瘢痕攣縮畸形中，男13例，女5例，年齡13歲～37歲，頦胸粘連低頭狀8例，平視仰伸、旋轉(zhuǎn)功能受限10例。手術(shù)分兩期完成［2］，Ⅰ期手術(shù)在頜頸部瘢痕區(qū)旁植入擴張器，即時注入生理鹽水，生理鹽水量約為擴張器容積的10%～20%，留置負壓引流管，2d～3d后拔除，3d～4d向擴張器內(nèi)注入生理鹽水1次，每次注水量為擴張器容積的10%～20%，擴張器容積為50mL～500mL，擴張器注水時緩慢推注，觀察病人擴張區(qū)的皮膚色澤及疼痛情況，有疼痛感時酌情減少注水量，5周～6周為1個療程。Ⅱ期手術(shù)，切除頸部瘢痕，松解粘連，取出擴張器，皮瓣修復(fù)缺損區(qū)。18例病人，3例注水期疼痛給予口服曲馬朵、2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、2例注水期術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)青紫等，針對問題積極給予相應(yīng)的處理措施后癥狀消失，未影響手術(shù)進程，術(shù)后效果滿意，修復(fù)區(qū)皮瓣色澤、彈性接近正常，頜頸外觀、解剖形態(tài)得到了明顯改善。住院60d左右痊愈出院，隨訪8個月～10個月，頸部左右旋轉(zhuǎn)角度恢復(fù)最大70°，最小30°；頸后仰恢復(fù)最大25°，最小10°。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前皮膚除常規(guī)準(zhǔn)備外，尤其叮囑術(shù)區(qū)防止蚊蟲叮咬，清洗皮膚避免使用刺激性強的清潔劑和過度揉擦皮膚而引起的化學(xué)性及機械性損傷，術(shù)前3d瘢痕凸凹不平處要徹底清潔，可用溫度不超過38℃的0．1%氯己定液濕敷每天2次，每次30 min，以軟化瘢痕，防止術(shù)后感染［3］，2例病人使用堿性較強的洗衣皂清洗術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皮膚潮紅現(xiàn)象，經(jīng)及時糾正并處理皮膚潮紅消退。女性病人了解其月經(jīng)史，以便在月經(jīng)后5d［4］行擇期手術(shù)，耐心告知病人月經(jīng)期不做手術(shù)的原因，并指導(dǎo)經(jīng)期應(yīng)注意的問題，避免因月經(jīng)期機體抵抗力下降而引起的身體不適，本組病人有1例因月經(jīng)來臨推遲手術(shù)存在不理解，后經(jīng)管床醫(yī)生及護士的細心解釋疑慮消除。

2．1．2 疼痛指導(dǎo) 害怕手術(shù)后疼痛是病人普遍擔(dān)憂的問題，因此，術(shù)前告訴病人在注水?dāng)U張皮瓣過程中發(fā)生的疼痛，與擴張皮瓣區(qū)域皮神經(jīng)受壓牽拉有關(guān)［5］，指導(dǎo)應(yīng)對措施，如口服止痛藥、減慢注水速度、聯(lián)合局部麻醉藥物止痛等，告知一般注水20min～30min后疼痛消失［6］，疼痛是可以耐受的，通過疼痛相關(guān)知識的講解使病人避免因疼痛而產(chǎn)生害怕手術(shù)，3例病人注水期疼痛評分7分以上，根據(jù)病人情況分別于注水前、后30min給予曲馬朵片口服后疼痛緩解。

2．1．3 頸部制動及頸圈應(yīng)用訓(xùn)練 指導(dǎo)病人術(shù)后頸部體位制動的重要性，利用畫冊、圖片、視頻、幻燈等講解頸頜部位特殊解剖形態(tài)及擴張器擴張修復(fù)的手術(shù)方案及如何保護術(shù)區(qū)，利用頸托模仿制動病人頸部，示范康復(fù)期佩戴頸圈及頸部運動的方法，堅持每日2次，每次20min～40min，連續(xù)3d～5d。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 術(shù)后病情觀察 病人回病房后，嚴密監(jiān)測呼吸情況，給予心電監(jiān)護連續(xù)3d，床旁準(zhǔn)備吸引器、氣管切開包等，遇有呼吸困難者立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理，本組2例術(shù)后8h護士發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促，30／min，血氧飽和度60%，立即通知醫(yī)生，給予吸氧并配合醫(yī)生檢查頸部情況，經(jīng)檢查為術(shù)區(qū)水腫，包扎過緊引起，立即放松頸部包扎敷料后病人好轉(zhuǎn)。全身麻醉插管對呼吸道的刺激，頸部手術(shù)區(qū)的刺激及術(shù)后頸部包扎、體位限制等均可使病人呼吸受到不同程度的影響，因此，密切觀察呼吸至關(guān)重要，

2．2．2 皮瓣保護 Ⅰ期術(shù)后，隨著擴張器內(nèi)注水量的不斷增加，擴張皮瓣愈來愈薄，護理重點是避免擴張皮瓣摩擦、受壓［7］。注水時注意觀察皮瓣區(qū)皮膚上的顏色、質(zhì)地，詢問病人感覺，如有無疼痛、腫脹、發(fā)熱等感覺，本組2例病人注水期皮瓣顏色出現(xiàn)淺紫色，及時告知醫(yī)生給予對癥處理后，顏色改善。Ⅱ期術(shù)后1d～2 d，最容易發(fā)生血液循環(huán)障礙，要密切觀察皮瓣的皮溫、色澤及毛細血管反流情況，保持室溫28℃～32℃，皮瓣局部用紅外線燈照射，每天3次，每次15min～20 min，保持皮瓣清潔干燥，顏色紅潤。指導(dǎo)病人觀察擴張皮膚血液循環(huán)及保護擴張器埋置部位皮膚，如觀察顏色時借助圖片以區(qū)別紫色、紅色、蒼白等，并解釋不同皮膚顏色的原因，從而加深印象，使其積極主動參與自我觀察及防護。

2．2．3 體位制動 病人術(shù)后取去枕仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，保持安靜，嚴格限制頭部活動，盡量避免說話和咀嚼，必要時給予鼻飼飲食，以預(yù)防出血和血腫形成，3d～5d后可給予軟枕，枕高3cm～4cm，躺下及起床前均須先搖高床頭45°～60°后，輔助進行，避免牽拉頸部。

2．2．4 引流管護理 術(shù)后術(shù)區(qū)引流2d～3d，期間保證引流通暢，積極觀察引流液顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，嚴格床邊交接班及巡視病房，按時更換引流注射器或引流盒，遵守?zé)o菌操作原則及操作規(guī)程，保證引流管無脫落、滑出、阻塞、漏氣等。

2．3 頸圈佩戴護理指導(dǎo) 頜頸皮瓣移植手術(shù)拆線后第二周即可佩戴頸圈進行頸部康復(fù)鍛煉。頸圈材質(zhì)可用泡沫敷料制作，頸圈面積超過植皮區(qū)，上緣抵止到下頜緣，下緣達到鎖骨下緣，以維持頸部的位置，頸圈柔軟，皮膚縫線對合處可先給予瘢痕貼覆蓋，頸圈松緊適宜，不影響頸部運動。3個月～6個月后，可白天取下，晚上戴上。同時，堅持練習(xí)頭部后仰和左右旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，也可輔以理療，使頸部恢復(fù)最大程度的功能運動。

3 討論

皮膚軟組織擴張術(shù)需兩次手術(shù)，療程較長，易發(fā)生并發(fā)癥，國外文獻報道的發(fā)生率為50%～60%［8］，國內(nèi)為10%～40%［9］。常見并發(fā)癥有血腫、擴張器外露、感染、擴張器不擴張、皮瓣壞死、肢體水腫、疼痛等［10］。頸部擴張器修復(fù)治療，由于部位特殊，術(shù)后制動、術(shù)區(qū)水腫及潛在出血風(fēng)險、頸部包扎等對病人呼吸存在不同程度的影響。因此，如何觀察呼吸，如何給予合適的體位既不影響呼吸又不影響術(shù)區(qū)血運，顯得尤為重要；同時，擴張皮瓣的血運觀察及保護，病人如何克服術(shù)后疼痛的心理等都是臨床中需要注意的護理問題。本研究對18例頸部擴張器手術(shù)病人給予調(diào)整枕頭高度、起臥時床頭的高度、手術(shù)普遍存在的疼痛問題等加以干預(yù)，同時指導(dǎo)病人主動參與觀察、防護皮瓣，收到良好效果，病人滿意，并降低了手術(shù)并發(fā)癥，確保了手術(shù)成功。為此，我們認為臨床中注重每個環(huán)節(jié)的細節(jié)護理，能提高病人滿意率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ 汪良能，高學(xué)書．整形外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：751．

［2］ 魯開化，艾玉峰．皮膚軟組織擴張術(shù)［M］．北京：金盾出版社，1991：16－18．

［3］ 閔好，田傳榮，黃成鳳，等．15例皮膚軟組織擴張器整復(fù)會陰部燒傷瘢痕患者的觀察和護理［J］．中華護理雜志，2011，46（2）：126．

［4］ 李秀華，汪麗萍．會陰部瘢痕畸形整復(fù)術(shù)的臨床護理［J］．中國醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，1997，6（3）：165．

［5］ 蔡百華，龍飛，吳炎秋．皮膚軟組織擴張器植入術(shù)后的護理體會［J］．感染．炎癥．修復(fù)，2010，11（3）：172．

［6］ 薛貴芝．皮膚軟組織擴張器植入的臨床護理［J］．上海護理雜志，2008，8（3）：28－29．

［7］ 陳旻靜，劉林嶓，陳言湯，等．利用皮片移植及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2004，15（6）：662－663．

［8］ Brown MD，Johnson TM．Complications of tissue expansion［J］．J Dermatol Surg Dnool，1993，19（12）：1120－1122．

［9］ 李自力，李子民，毛艷霞，等．皮膚軟組織擴張術(shù)并發(fā)癥的原因分析處理及預(yù)防［J］．貴州醫(yī)藥，2004，28（7）：621－623．

［10］ Cunha MS，Nakamoto HA，Herson MR，et al．Tissue expander complication in plastic surgery：A 10－year experience［J］．Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57（3）：93－97．