陳超

內服膏方是中藥方劑的常用劑型之一，分成方膏滋和臨方膏滋(下簡稱膏方)兩類［1］。膏方是辨證論治中醫(yī)基本理論和個體化治療特色的集中體現(xiàn)。近年來，隨著人們生活水平的日益提高、保健意識的逐步增強和中醫(yī)藥養(yǎng)生知識的廣泛普及，量體用藥的膏方因具有調節(jié)免疫力、防病治病、延緩衰老等綜合作用越來越受到人們的歡迎和認可［2］。先師任光榮老中醫(yī)(全國第四批、第五批老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、中醫(yī)脾胃病專家)擅長治療慢性胃腸病，其膏方亦頗具特色?，F(xiàn)不揣簡陋，簡述如下。

1 立法重補脾

脾為后天之本、氣血之化源，膏方應用對象以中老年患者、體質較差者、慢性病患者、亞健康人群為常見，后天之不足居多?！端貑栔苯狻吩弧叭f物均生于春，長于夏，收于秋，藏于冬，人亦應之”，故冬季為進補的較佳時期。任老認為，脾為土屬，蘊藏萬物而助生長也。補脾可資肝腎心肺諸臟，猶灌中央而溉四旁也。脾胃攝納、運化功能正常，則氣血化生有源，五臟六腑、四肢百骸得氣血濡養(yǎng)，身體的各種機能活動才能正常。且脾胃居于中焦，為全身氣機升降之樞紐，脾氣升則諸氣升，胃氣降則諸氣降，故脾升胃降功能協(xié)調，則全身之氣機調暢，五臟六腑之功能得以協(xié)調和諧、生克制化有道。其中應于冬季之腎臟主水、為藏精之府，但除先天之稟賦外，全賴后天脾胃化生的水谷精微以充養(yǎng)。脾虛化源不足，則五臟之精氣少而腎失所藏，則補脾即所謂補腎、補后天而且充先天也。

2 補脾重氣陰

任老作為中醫(yī)脾胃病臨床專家，在脾胃病領域有著深入的研究。任老特別強調:被認為是后天之本的脾(胃)，在生命醫(yī)學中有著重要的作用和地位，要言之其如內經(jīng)所言:脾主人體“生、長、壯、老、已”。臨床上，任老對吳門醫(yī)派雜病理論、尤其是葉天士脾胃學說進行了繼承與創(chuàng)新。就葉天士之“胃屬戊土，脾屬己土、戊陽己陰”之論進行了闡述和發(fā)揮:脾有陰(津)陽(氣);脾病有脾陰(津)虛、脾陽(氣)虛之別，治脾首當調補脾臟之陰陽。脾氣虛歸屬于脾陽虛之范疇，二者(氣虛、陽虛)之辨主要是“陽虛則寒”、陽虛者功能尤其減退，“形不足者，溫之以氣”，補氣乃補陽之基礎;脾陰虛，實指脾精(津液)不足。脾(胃)為后天之本，人體各部的濡養(yǎng)，有賴脾氣散精(津液)輸布。若胃陰虛，或脾虛不運，陽損及陰，或五味化源不足，均可使脾氣散精無源而致脾陰不足證，“精不足者，補之以味”，故調補脾之要點在于補氣陰。

故任老認為，脾有陰陽(氣)，脾病則有脾陰虛、脾陽(氣)虛等證，治療當以調補陰陽，而脾氣虛歸屬于脾陽虛之范疇，二者的區(qū)別主要是“陽虛則寒”、陽虛者功能尤其不足，“形不足者，溫之以氣”，補氣乃補陽之基礎，故補脾之要點在于氣陰。

從任老膏方用藥特點進行分析，其治則為扶正祛邪、夔理陰陽，治法為益氣養(yǎng)陰、重在補脾，特色為以調為補、不在于生血而尤重養(yǎng)陰，結合因人、因時制宜而進行個體化遣方用藥。根據(jù)虛證居多、虛中夾實尤其常見的臨床現(xiàn)象，補法與清、消合用，但所用藥物補益之品重于祛邪之品，益氣藥物多于養(yǎng)陰?；蛟?嚴冬之時，何以僅以益氣平補為主且有當歸、地黃、麥冬等甘寒之品?任老認為，冬至一陽生，在“至而不至”之時，附桂當用且量大無妨，然以“當至已至”之時為常見，補氣之劑合以天之陽氣之“至”，可不用或少用溫陽之品，此時平補即是溫補，補氣即可補陽;所以用養(yǎng)陰藥者，不僅可以調整其偏虛狀態(tài)，更可冀使陽得陰助而彰陰陽互根、生化發(fā)動之機。補益的同時，應注意針對患者病情、體質、喜好等個體化情況加以適量的祛邪藥物(8∶2至7∶3的比例)，因為慢性病以虛證居多，正因為其虛方選用膏方治之。然純虛者鮮見，虛實夾雜證為其常態(tài):或因病邪纏綿，或因正氣不支，或因宿疾而兼新病，內傷又兼外感，導致疾病寒熱錯雜、虛實互見。膏方本非祛邪之法，應補中有伐。若祛邪攻伐之藥太過，正氣受損，則病邪更加深入，失去調補的本意，故祛邪要建立在扶正的基礎上，祛邪僅為扶正之補充。任老常用的補益藥有參類(紅參、太子參、黨參)、鹿茸、茯苓、生甘草、白術、阿膠、紫河車、白芍藥、枸杞子、杜仲、山藥、石斛、生地黃等;常用的祛邪藥有制半夏、貝母、連翹、郁金、蔻仁、石菖蒲、蒲公英、黃芩等。

從現(xiàn)代營養(yǎng)醫(yī)學角度來看，冬天氣溫較低，熱量需求較大，胃腸道功能反較其他季節(jié)相對活躍，有利于營養(yǎng)物質的吸收和利用。慢性病、老年患者、亞健康狀態(tài)等需要調養(yǎng)的人群，適合在冬令進行，膏方以其融合諸藥、口感上乘、服用方便而受醫(yī)家和患者之推崇。

3 組方重氣味

任老長期致力于“吳門醫(yī)派”雜病學術思想的研究，對葉天士根據(jù)中藥四氣五味特點立意組方具有獨到見解和長期實踐。尤其是開具膏方時，組方遣藥特別重視藥物的四氣五味。此為葉天士對《內經(jīng)》“味厚者屬陰”、“調之以味”的具體實踐與創(chuàng)新。任老認為，中藥寒熱溫涼四氣是以臟腑學說為基礎、用陰陽屬性進行總況的。因此，四氣寓有陰陽，寒涼屬陰，溫熱屬陽。如附子、肉桂、干姜等藥性溫熱，用治脘腹冷痛、面蒼脈虛等陰寒證常用膏方，但以“平”為貴。酸苦甘辛咸五味不僅是藥物味道的記載，更是藥物作用的高度概括?！秲冉?jīng)》認為辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟。其中甘味能補、能和、能緩，一般滋養(yǎng)補虛、調和藥性及制止慢性疼痛之劑多具甘味，故亦多用于膏方。尤其注意其歸經(jīng):因甘入脾，以甘味藥為主組方即為補脾之方，不但調治慢性胃腸病時需用甘藥，一般的膏方均當以味甘氣平之品為基礎方，參苓白術散、八珍湯是其基本方劑。

任老注重氣陰雙補達到氣血陰陽之調補目的，其奧妙在于氣能生血，補血以補氣為先，如當歸補血湯，重用的非補血之當歸而是補氣之黃芪;氣屬陽，補氣基礎上加溫熱之品即為補陽，“氣生少火”之謂也。補陰自含補血之意，血屬陰是謂也，補氣生血而氣味甘寒者，定有益陰之效;“善補陽者，當陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。任老特別強調膏方為冬季調補之方，為“冬主封藏”之補法的具體應用之一，補氣且生血，益陰可助陽，補益氣陰即可氣血陰陽通補，不必面面俱到、氣血陰陽俱補而成為補益中藥之大雜燴。膏方之妙在于緩圖、守方漸效，絕不能貪一時之功，大辛大熱之物非其所宜。

4 用藥重“動”“靜”

膏方之要，不在于使用多少補益藥物，而在于補而不滯、膩而能化。膏方內多含補益氣血陰陽的藥物，其性黏膩難化，若純補峻補，每每有礙氣機，致使水反為濕、谷反為滯，于健體無益，故配方用藥的“動”“靜”結合至為關鍵。任老十分推崇即葉天士“辛香通絡”和“甘寒”、“咸寒”之品的聯(lián)合應用，并將前者謂之為動藥、后者謂之為靜藥。即凡通、散、行、化、升降的藥物多屬動藥;凡補收、斂、澀的藥物都屬于靜藥。膏方為甘補之劑，其配伍規(guī)律為靜藥多于動藥。任老甘補之劑、益氣養(yǎng)陰法中即具健脾助運之妙。

不僅如此，任老還特別注重顧護胃氣，常以白扁豆、砂仁、豆蔻、雞內金、麥芽等助運防膩。任老認為，益氣養(yǎng)陰與健脾助運為論治中的一種方法、兩個層次:前者指選擇方劑、藥物言，后者指應用治法言;前者為針對氣陰兩虛的直接用藥，后者為益氣養(yǎng)陰的治本之法。健脾助運使用得當，不僅是益氣養(yǎng)陰的輔助與補充，更能體現(xiàn)治療的深入內涵與臨證技巧。

5 膏補重四藥

任老應用補虛膏方以用好、用活人參、阿膠、冬蟲夏草、鹿茸四味補氣血陰陽為經(jīng)驗之談，同時能根據(jù)中藥資源與病家經(jīng)濟承受能力等情況具體應用之，筆者的體會是:用法重于用方、用方重于用藥。

人參，性溫，味甘微苦，入脾、肺二經(jīng)，大補元氣，有“百草之王”之美譽，亦為補脾要藥?？捎糜谝鏆狻⒒仃?、健脾、補血諸方?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其主要有效成分為人參皂苷、黃酮類物質，有抗損傷、抗衰老、抗疲勞、對抗有害物質、提高免疫力、調節(jié)神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)等功能。如無氣虛的病癥不可隨便服用，即體質壯實、無明顯虛弱征象，則不必單用該品，如誤用或多用，往往反傷陰血，輕則亢奮不適、睡眠不安，重則鼻衄、納減、胸悶腹脹等。膏方入人參，并無大忌，較之單用安全，因養(yǎng)陰之品可以制人參溫熱之性而長其補益之功，氣虛者補氣、血虛者補氣以生血，生血以養(yǎng)陰、補氣即助陽，所以為膏方要藥。

阿膠，性平，味甘，入肺、肝、腎諸經(jīng)，以滋陰養(yǎng)血著稱。阿膠含膠原、骨膠原、蛋白質以及多種微量元素和氨基酸、小分子活性肽等，能增強機體記憶力、有較強抗疲勞和加速紅細胞、血紅蛋白生成等作用。常用于強身、緩延衰老、增強免疫力，減少疾病的發(fā)生和減輕放療、化療的副作用，可預防和治療老年性骨質疏松，并為美容養(yǎng)顏之佳品，還因其補虛、養(yǎng)血、止血、安胎等而被視為婦科良藥。阿膠用于膏方，不僅僅用其補益功用，還因為其可以作為膏方的賦形劑、無膠(阿膠)不成膏而為膏方必用之品。但阿膠味厚質重為滋膩之物，用之須講究得法:任老多盡可能選用陳阿膠以緩其性，均以陳黃酒浸泡烊化，因酒辛溫，去腥味而防滋膩，加之整個膏方的益氣、健脾、助運之動藥，可無塞滯氣機、有礙消化之虞。

鹿茸，性溫、味甘咸，入肝、腎二經(jīng)，有補腎壯陽之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，鹿茸含多種氨基酸、硫酸軟骨素、雌酮、骨膠原、蛋白質和鈣、磷、鎂等礦物質，具有振奮機體功能，對全身虛弱、久病之后患者，有較好的強身作用?！侗静菥V目》謂之“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強筋健骨，治一切虛損……”。鹿茸性溫而不燥，入膏方則平和補益而無偏激之害(方中多種藥物合理配伍使然)，非陰虛甚者可不列為禁忌。任老補腎膏方常以鹿角膠代之，因其不僅僅同樣有溫補肝腎，益精養(yǎng)血之功效，而且其為膏方上好的賦形劑和價格經(jīng)濟而被廣泛應用。

冬蟲夏草，性溫、味甘，入肺、腎二經(jīng)，有補虛損、益精氣、止咳化痰之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，冬蟲夏草含蟲草酸、糖類、蛋白質，有益脂肪(82.2%為不飽和脂肪酸)和維生素B12、麥角脂醇、六碳糖醇、生物堿等，是著名的滋補強壯藥，有增強免疫功能、營養(yǎng)心肌、降低膽固醇、抗缺氧、抗氧化、抗病毒、抗菌和抗癌等作用。但冬蟲夏草資源有限而價格昂貴，先生多以枸杞代之，雖二者形、質、效相差甚遠，但道地寧夏枸杞加之增量使用，亦為不錯的選擇。

6 病案介紹

患者，女，62 歲。2012年1月23日診:有胃炎病史20余年，經(jīng)常于本中醫(yī)、中西醫(yī)結合門診就治。1月前復查胃鏡及其活檢病理示慢性萎縮性胃炎伴腸化生?？桃?中脘脹悶，偶有隱痛，空腹時甚，得食能緩。面色不華，大便時溏，腰際酸軟，舌質暗紅、中有裂紋，苔薄微膩，脈弦細帶數(shù)。體型豐腴，平素情緒低落，動輒太息。診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸化生。中醫(yī)診斷:胃脘痛、痞證。證型:脾虛肝郁，氣虛氣滯，蘊熱夾濕，陰絡失和。治則:調補肝脾、益氣養(yǎng)陰、舒暢氣機、清熱和絡，辛香合以甘平。方選參苓白術散、丹梔逍遙散化裁出入，處方:人參另煎300 g、太子參300 g、阿膠300 g、枸杞300 g、山藥300 g，生地黃180 g、熟地黃180 g、白術180 g、茯苓180 g，白芍藥150 g、當歸150 g，姜半夏120 g、白扁豆120 g、莪術120 g、桃仁120 g、杏仁120 g、連翹120 g、蒲公英120 g、藤梨根120 g，木香100 g、藿香100 g、佛手100 g，旋復花60 g、失笑散60 g、陳皮60 g、丹皮60 g，砂仁30 g、蔻仁30 g、柴胡90 g、浙貝母90 g、煅瓦楞子300 g、雞內金120 g、生麥芽120 g、大棗500 g、飴糖250 g。制成軟膏方，每服1 大湯匙(約30 mL)，溫開水調勻，晨起早餐前、晚餐后半小時各服1 次。如遇外感等癥，則隨診。

按 慢性萎縮性胃炎與中醫(yī)胃脘痛、痞證之臨床特征相類似，是一種本虛標實、寒熱錯雜的病證，病因多為七情思、怒之傷，六淫寒、熱、濕之感，正虛加痰飲、瘀血、絡滯等病理性改變，病位主要在脾(胃)、肝(膽)，常為肝脾同病。治療以準確辨證為基礎，扶正祛邪為則的綜合施治。其中膏方的應用，具有以調補、平衡為主及其用藥時間、時長的特殊性，故處方與湯劑的應用治則相同、治法有別;同用方藥，多為“大方”。本例以調補肝脾、益氣養(yǎng)陰、舒暢氣機、清熱和絡之參苓白術散和丹梔逍遙散、失笑散為主，通過調整機體免疫狀態(tài)和胃的功能以促進炎癥的吸收、萎縮腺體的恢復、腸化和異型增生的消退。在具體用藥中，任老根據(jù)《內經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論，認為胃腺體萎縮乃為形體虧乏、功能不足。采用肝脾(胃)同治、扶正祛邪的方法，運用參苓白術散合丹梔逍遙散加減。其中改黨參為太子參，協(xié)助人參以增強其益氣補陰之功;中州不足，升降無權，當治肝以利氣機。柴胡、生麥芽之升合郁金、佛手之降，使補中有通，升中有降，脾陽升，胃氣降，虛實更替，氣機自活;葉天士謂“初病結氣在經(jīng)，久則血傷入絡”，故病久不忘治絡［3］。任老根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗配伍使用旋復花、莪術、桃仁等藥加強通絡和血、化瘀止痛的功效。此外，先生吸取現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)驗，認為加浙貝母、煅瓦楞子，可加強抑制胃酸的作用;加連翹、蒲公英、藤梨根等藥以加強清熱解毒功效，達到消除腸化、異型增生的目的。

［1］王嗣.中醫(yī)內服膏方之歷史源流［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4(14):118-118.

［2］史紅霞，屠亞軍.膏方在現(xiàn)代臨床中的應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2012，14(13):33-33.

［3］陳超.吳門醫(yī)派絡病學說在現(xiàn)代慢性肝病中的應用［J］.中醫(yī)雜志，2010，52(8):761-762.