【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 13－2079－02

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.13.060

作者單位: 075000河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

患者，男，26歲，2014年10月主因消瘦、乏力3個(gè)月，渾身肌肉疼痛1個(gè)月就診風(fēng)濕免疫科門(mén)診?；颊哂?014年7月無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)消瘦，3個(gè)月內(nèi)體重約減少5 kg，伴全身乏力、易饑多食、手抖、失眠，就診我院內(nèi)分泌科檢查甲狀腺功能示: T3 320.11 nmol/L(正常參考值:76.3～220.8 nmol/L)，T4 100.56 nmol/L(正常參考值:4.50～12.60 nmol/L)，F(xiàn)T3 30.22 pmol/L(正常參考值:2.20～4.20 pmol/L)，F(xiàn)T4 46.77 pmol/L(正常參考值:0.80～1.70 pmol/L)，TSH＜0.01 U/L(正常參考值:0.30～3.60 U/L)，血肌酸激酶(CK) 70 U/L(正常參考值:0～190 U/L)肝功能、血常規(guī)正常。結(jié)合甲狀腺彩超明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)Graves病，給予甲巰咪唑(商品名賽治，德國(guó)默克公司生產(chǎn)) 10 mg，3次/d，口服。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)渾身發(fā)作性肌肉痛，部位不固定，發(fā)作時(shí)間不固定，每次持續(xù)約1 min，與運(yùn)動(dòng)、體位無(wú)關(guān)，無(wú)肌無(wú)力及發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)皮疹。再次來(lái)我院復(fù)診，復(fù)查甲功狀腺功能示: T3 250.46 nmol/L，T4 60.33 nmol/L，F(xiàn)T3 18.11 pmol/L，F(xiàn)T4 22.38 pmol/L，TSH＜0.01 U/L，CK 1 966 U/L，血常規(guī)、肝功能、血鉀、血鈣未見(jiàn)異常。遂轉(zhuǎn)入我科門(mén)診進(jìn)一步診療。查體:雙眼輕度突出，甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大，可聞及血管雜音，心率101次/min，律齊，未聞及雜音，四肢肌力5級(jí)，四肢關(guān)節(jié)、肌肉無(wú)紅腫及壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。肌電圖:神經(jīng)肌肉未見(jiàn)特征性改變，ANA(－)，ANCA(－)，自身抗體譜(－)，患者拒絕行肌肉活檢?？紤]患者肌痛可能與藥物有關(guān)，建議停藥觀察。停藥2周后患者肌痛消失，復(fù)查CK為102 U/L，因患者仍要求口服藥物治療甲亢，且肌痛不能確定藥物引起，遂再次試服甲巰咪唑，1周后再次出現(xiàn)肌痛，停藥改為放射碘治療。

討論　甲狀腺功能亢進(jìn)癥可能會(huì)并發(fā)肌肉癥狀，表現(xiàn)為肌無(wú)力或周期性癱瘓，是甲狀腺激素直接作用于肌肉所致，通常以近端肌肉受累為主，其發(fā)病機(jī)制是大量甲狀腺激素在肌肉的線粒體中引起氧化磷酸化脫偶聯(lián)的作用導(dǎo)致。肌無(wú)力與FT4濃度有關(guān)，而與血CK無(wú)關(guān) ［1］，一般無(wú)肌痛癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)性肌炎常發(fā)生在有自身免疫性疾病家族史或抗核抗體陽(yáng)性的患者中 ［2］，且肌肉活檢為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺功能減退時(shí)可能出現(xiàn)血CK水平升高 ［3］。本例患者服用甲巰咪唑1個(gè)月后復(fù)查FT3、FT4仍升高，TSH明顯降低，未出現(xiàn)甲減。所以服藥后CK的明顯升高非甲狀腺功能減退引起。但患者服藥后出現(xiàn)肌痛，停藥后肌痛消失，CK明顯下降，再次服藥癥狀繼續(xù)出現(xiàn)，患者既往體健，無(wú)自身免疫性疾病家族史，抗核抗體陰性，也排除并發(fā)自身免疫性疾病，考慮肌痛為甲巰咪唑引起，為藥物不良反應(yīng)。

甲巰咪唑引發(fā)肌痛的機(jī)制目前并不清楚。有學(xué)者認(rèn)為服用甲巰咪唑后甲狀腺素快速下降導(dǎo)致肌肉相對(duì)甲狀腺素不足，引發(fā)肌酸激酶升高，進(jìn)而出現(xiàn)肌痛 ［4］。也有學(xué)者認(rèn)為是甲巰咪唑?qū)∪庵苯影l(fā)揮作用引起肌痛 ［5］。陳亞寧等 ［6，7］均報(bào)道了1例甲巰咪唑引發(fā)的肌痛，都認(rèn)為可能是甲巰咪唑直接引起肌肉溶解，使CK升高，但都未行肌肉活檢證實(shí)。Khalil等 ［8］報(bào)道1例甲巰咪唑引發(fā)肌炎的患者肌肉活檢為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)纖維變性及萎縮，不同于皮肌炎的病理表現(xiàn)。但他不能解釋嗜酸性肌炎發(fā)生的機(jī)制。Murata等 ［9］指出嗜酸性肌炎的肌肉破壞可能是被臨近嗜酸性粒細(xì)胞和繼發(fā)的白介素5(IL-5)介導(dǎo)引發(fā)。而此例患者未行肌肉活檢，不能明確肌肉有無(wú)病理改變。甲巰咪唑引發(fā)的肌痛能否發(fā)展為皮肌炎，目前筆者亦未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

甲巰咪唑是一種較安全的藥物，目前是治療甲狀腺功能亢進(jìn)的常用藥物，其不良反應(yīng)一般較輕，如皮疹、白細(xì)胞減少、肝腎功能異常等，近年來(lái)臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)急性造血功能停滯、關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，說(shuō)明書(shū)并未提到引發(fā)肌痛且目前相關(guān)報(bào)道筆者亦較少見(jiàn)。但醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)意識(shí)到此不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)及早停藥以免引發(fā)嚴(yán)重后果。因抗甲狀腺藥物有交叉過(guò)敏反應(yīng)，故發(fā)生此類(lèi)反應(yīng)后應(yīng)停口服藥物，可選擇放射碘或手術(shù)治療。一般停藥后肌痛可自行消失，若癥狀不消失可考慮加用激素治療。