李晶 劉升云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 河南鄭州 450052)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜炎為主要病理學(xué)特征的慢性疾病，最終造成軟骨及骨的侵蝕、破壞及關(guān)節(jié)畸形，甚至長(zhǎng)期殘疾[1]。RA好發(fā)于女性，發(fā)病率為男性的2～3倍，可發(fā)生于任何年齡，其高發(fā)年齡為40～60歲。RA的特征為手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性[2]。隨著RA治療的快速發(fā)展，我們?cè)絹?lái)越注重對(duì)RA關(guān)節(jié)炎癥、活動(dòng)性以及預(yù)后的評(píng)估。其中影像學(xué)在RA評(píng)估中的作用越來(lái)越受重視，主要包括X線、超聲及MRI，而關(guān)節(jié)超聲及MRI在滑膜炎及早期骨破壞的診斷優(yōu)于X線，關(guān)節(jié)超聲性價(jià)比優(yōu)于MRI，因此關(guān)節(jié)超聲在評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。本文主要對(duì)關(guān)節(jié)超聲在評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用做一綜述。

1 針對(duì)RA關(guān)節(jié)超聲檢查的分類

1.1 二維超聲(ultra sonography，US) 二維超聲可動(dòng)態(tài)觀察積液、滑膜、肌腱、關(guān)節(jié)周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。有研究表明，關(guān)節(jié)超聲觀察滑膜炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于X線檢查及臨床體檢[4]。

1.2 能量多普勒超聲(power doppler ultra sonography，PDUS) 研究顯示PDUS與RA疾病的活動(dòng)性相關(guān)且比臨床指標(biāo)更敏感[5]。二維超聲僅能進(jìn)行半定量評(píng)估，且只能對(duì)某一平面作判斷，無(wú)法獲得整個(gè)滑膜內(nèi)的血流信號(hào)，三維能量多普勒超聲的應(yīng)用則可彌補(bǔ)以上缺陷。而且PDUS能區(qū)別疾病的活動(dòng)性與非活動(dòng)性，預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)，但對(duì)滑膜小血管的低速血流不敏感。

1.3 超聲造影(contrast－enhanced ultrasound，CEUS) 有研究顯示CEUS與增強(qiáng)MRI對(duì)RA關(guān)節(jié)的診斷具有相關(guān)性。也有研究顯示CEUS在診斷RA上比MRI更敏感。超聲造影由于微泡介導(dǎo)增加了信噪比，因此更容易顯示細(xì)小低速血流、動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化、組織器官的血流灌注情況[6]。

臨床上，超聲(US、PDUS)和MRI都是早期診斷RA的良好方法。MRI對(duì)骨破壞更敏感。PDUS對(duì)腱鞘炎更敏感。兩者對(duì)滑膜炎同樣敏感。此外，利用能量多普勒超聲有助于監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)DMARDs和生物制劑的療效并且有助于評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)病情復(fù)發(fā)。越來(lái)越多的研究表明，關(guān)節(jié)超聲有助于早期診斷RA、協(xié)助監(jiān)測(cè)藥物療效以及評(píng)價(jià)病情緩解情況[7]。

2 RA主要的超聲影像表現(xiàn)

研究顯示超聲可以早期發(fā)現(xiàn)RA患者外周關(guān)節(jié)病變的滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱與腱鞘、軟骨退變以及骨質(zhì)破壞等病變[8]。

2.1 滑膜炎 RA通常以滑膜為首發(fā)病變，滑膜充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及滑膜組織增生。X線通常很難診斷滑膜炎，而關(guān)節(jié)超聲可顯示滑膜增厚程度不同，主要以低回聲為主，增厚的滑膜表現(xiàn)為滑膜厚薄不均，關(guān)節(jié)腔面毛糙，明顯增生的滑膜可有絨毛狀結(jié)構(gòu)凸向滑膜腔，有的為結(jié)節(jié)狀突起[9]。

2.2 肌腱與腱鞘 RA早期累及肌腱滑膜炎也很常見(jiàn)，主要以雙側(cè)的指屈肌腱、指伸肌腱以及尺側(cè)腕伸肌腱受累常見(jiàn)。超聲表現(xiàn)為低回聲的滑膜腱鞘增厚，可見(jiàn)血流信號(hào)，肌腱回聲不均勻通常提示早期肌腱炎。因此超聲檢查可清楚區(qū)別滑膜炎及腱鞘炎，而且對(duì)于嚴(yán)重肌腱病變，在超聲引導(dǎo)下的局部治療更加有助于改善癥狀[10]。

2.3 軟骨退變 正常軟骨的超聲表現(xiàn)為邊緣清晰光滑的低回聲帶，前方為高回聲的軟組織區(qū)，后方為正常骨表面，正常的軟骨下骨超聲表現(xiàn)為連續(xù)光滑的強(qiáng)回聲線。當(dāng)軟骨出現(xiàn)破壞和糜爛，表現(xiàn)為厚度變薄、回聲增強(qiáng)及前緣模糊不清，而破壞性病變發(fā)生在軟骨下骨時(shí)，超聲表現(xiàn)為局部不光滑，連續(xù)性中斷，有缺損，甚至出現(xiàn)較大范圍骨面凹凸不平及明顯缺損[11]。

2.4 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)破壞通常由增生性滑膜炎造成，超聲影像上表現(xiàn)為垂直切面上關(guān)節(jié)內(nèi)骨表面不規(guī)則。豐富的多普勒信號(hào)提示侵蝕部位存在增生性、多血管性血管翳組織。超聲顯示侵蝕病變優(yōu)于X線，早期RA患者的差別尤其明顯。有研究顯示，早期RA患者(平均病程5.5個(gè)月)，超聲發(fā)現(xiàn)侵蝕病變數(shù)為X線的6.5倍，檢出患者數(shù)為X線的7.5倍。在晚期病變中，超聲發(fā)現(xiàn)侵蝕病變數(shù)為X線的3.4倍，檢出患者數(shù)為X線的 2.7 倍[12]。

3 關(guān)節(jié)超聲評(píng)價(jià)RA的常用方法

目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的關(guān)節(jié)超聲評(píng)價(jià)RA的標(biāo)準(zhǔn)方法，較為常用的有以下幾種。

3.1 28關(guān)節(jié)半定量法 檢測(cè)的28個(gè)關(guān)節(jié)為疾病活動(dòng)評(píng)分(disease activity score in 28 Joints，DAS28)中所指關(guān)節(jié)，包括雙側(cè)腕、肘、肩、膝及所有近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)[13]。這是一種臨床上比較常用的方法[14]。

3.2 44關(guān)節(jié)半定量法 包括雙側(cè)腕、肘、肩、髖、膝、踝、中跗骨關(guān)節(jié)及所有掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)，共44個(gè)關(guān)節(jié)。這種方法可全面反映RA患者關(guān)節(jié)受累情況，但對(duì)每位患者44個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨及骨均進(jìn)行檢測(cè)，工作量較大，因此無(wú)法在臨床廣泛推廣，通常只應(yīng)用于科研。

3.3 12關(guān)節(jié)半定量法 這是從44個(gè)關(guān)節(jié)中衍生的簡(jiǎn)易方法，包括雙側(cè)肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指關(guān)節(jié)，有研究認(rèn)為其敏感性及特異性與44關(guān)節(jié)半定量法差別不大[15]。

3.4 7關(guān)節(jié)半定量法 RA以侵犯全身的小關(guān)節(jié)為主要特征，因此此方法僅選取腕，第2、3近端指間關(guān)節(jié)，第2、3掌指關(guān)節(jié)以及第2、5跖趾關(guān)節(jié)為檢測(cè)對(duì)象，且僅檢測(cè)臨床表現(xiàn)上較重的單側(cè)關(guān)節(jié)，分別以0～3分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕的嚴(yán)重程度。臨床檢測(cè)可以較快完成[16]。

4 關(guān)節(jié)超聲對(duì)RA活動(dòng)度的監(jiān)測(cè)

RA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚不完全清楚，但其對(duì)藥物的反應(yīng)有較大個(gè)體差異，因此治療過(guò)程中，需要不斷評(píng)估藥物療效來(lái)決定是否改變藥物劑量或種類。目前對(duì)于RA活動(dòng)性的評(píng)估尚缺乏有效方法，血沉及C－反應(yīng)蛋白是比較常用的兩種方法[17]。血沉是其中相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，但其特異度不高，而且受干擾的因素比較多，可信度低。C－反應(yīng)蛋白雖然可以相對(duì)準(zhǔn)確地反映病情的活動(dòng)性，但仍會(huì)受到感染及其他因素的影響，不能特異性地反映RA的病情活動(dòng)[18]。大量研究顯示關(guān)節(jié)超聲檢查的結(jié)果如滑膜增生程度、關(guān)節(jié)腔積液、PDUS反映可反映RA活動(dòng)性。采用PDUS參數(shù)代替DAS28中的腫脹關(guān)節(jié)，修正后的關(guān)節(jié)超聲DAS28值變化與DAS28值的變化具有高度一致性[19]。與傳統(tǒng)DAS28相比，有文獻(xiàn)表明改為超聲判斷腫脹數(shù)的DAS28更為準(zhǔn)確，更能體現(xiàn)患者病情的變化，因此關(guān)節(jié)超聲可作為一種評(píng)價(jià)RA活動(dòng)性的方法[20]。

綜上所述，隨著檢查技術(shù)不斷改進(jìn)，關(guān)節(jié)超聲對(duì)于檢出RA的滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液以及血管翳形成等比較敏感，可對(duì)RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、軟骨退化及骨質(zhì)破壞等進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)RA活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且關(guān)節(jié)超聲具有費(fèi)用低、靈敏度高、可重復(fù)及無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，值得在評(píng)估RA中應(yīng)用。

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