吳開澤 鄭思強(qiáng) 林文鋒 孫嘉

富血小板凝膠在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用

吳開澤 鄭思強(qiáng) 林文鋒 孫嘉

富血小板凝膠是近年來新出現(xiàn)的輔助治療糖尿病足潰瘍（DFU）的方法之一。局部應(yīng)用富血小板凝膠治療DFU可有效改善DFU的難愈合性并提高潰瘍愈合率，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生；也可降低截肢率，且沒有增加醫(yī)療總費(fèi)用。富血小板凝膠治療DFU的作用機(jī)制可能與其中富含的生長因子、細(xì)胞因子和白細(xì)胞等有關(guān)，還可能與凝膠超微結(jié)構(gòu)、潰瘍中基質(zhì)金屬蛋白酶的變化有關(guān)。

富血小板凝膠；糖尿?。惶悄虿∽銤?/p>

糖尿病足是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的主要原因[1]。糖尿病足潰瘍（DFU）是下肢截肢和死亡最常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。在美國，DFU患者每年的住院治療費(fèi)用估計(jì)超過150億美元且有顯著上升趨勢，但其截肢率仍未見下降趨勢[3]。由此可見，DFU已嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量并且增加醫(yī)療費(fèi)用，已成為全球公共衛(wèi)生難題。目前DFU的治療方法包括傷口清創(chuàng)、抗感染、促進(jìn)血管再生等，但效果并不理想，從而促進(jìn)多種輔助療法的研究，其中包括富血小板血漿療法[4]。自體富血小板凝膠（APG）是將富含血小板的患者血漿加入含有凝血酶、氯化鈣激活物和生長因子的凝膠樣物質(zhì)，局部應(yīng)用能促進(jìn)損傷組織修復(fù)再生，在臨床已廣泛應(yīng)用于頜面外科、整形外科、骨科等[5]。2001年Margolis等[6]開始研究應(yīng)用APG治療DFU，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組。近年來，APG技術(shù)是輔助治療DFU的研究熱點(diǎn)。本文主要對APG技術(shù)治療DFU的臨床研究及作用機(jī)制作一綜述。

1 APG治療DFU的臨床研究

1.1 APG治療DFU的愈合率與不良反應(yīng)發(fā)生率Mehrannia等[7]報(bào)道了應(yīng)用APG成功治療1例對其他常規(guī)治療無效的難愈合性DFU患者?；颊呓?jīng)多次常規(guī)治療無效后，應(yīng)用APG局部治療，20 d后傷口開始有肉芽顆粒組織長出、表皮形成，8個(gè)月后潰瘍愈合良好。此外Driver等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)樣本量較大的前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)以評估APG治療難愈性DFU的效果與安全性。研究者將129例患者隨機(jī)分成兩組：APG治療組（標(biāo)準(zhǔn)治療加APG治療）與對照組（標(biāo)準(zhǔn)治療加生理鹽水凝膠治療）。觀察12周后，APG治療組治愈率明顯高于對照組，兩組的愈合時(shí)間也有顯著差異。在治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。同樣，de Leon等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，結(jié)果顯示應(yīng)用APG治療可使96.5%的創(chuàng)面在2.2周內(nèi)出現(xiàn)快速的愈合反應(yīng)。因此，上述研究表明APG能夠成功用于DFU的治療，且其愈合率較高，也無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，是較為安全有效的治療方法。

1.2APG治療DFU的潰瘍復(fù)發(fā)率與截肢率 Frykberg等[10]進(jìn)行了一系列前瞻性病例分析，以16例難愈性DFU患者為治療對象，經(jīng)過平均2.8周的APG局部治療后，97%的傷口愈合情況有所改善。說明APG局部治療可以逆轉(zhuǎn)慢性傷口的難愈合狀況。另外，Sakata等[11]則進(jìn)行一個(gè)回顧性縱向研究，以39例慢性難愈性下肢傷口潰瘍患者為對象，研究分為兩個(gè)治療周期：第一個(gè)為初次就診至標(biāo)準(zhǔn)治療后的時(shí)間段，第二個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后至APG治療后的時(shí)間段。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在第一個(gè)治療周期內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)治療處理，沒有出現(xiàn)傷口愈合情況；在第二個(gè)治療周期內(nèi)用APG局部治療，83%的傷口愈合良好，僅有1例患者需要進(jìn)行截肢。以上兩個(gè)較大樣本的臨床研究說明APG可逆轉(zhuǎn)DFU的難愈合性趨勢，且可降低DFU患者的截肢率。

1.3 APG治療DFU的醫(yī)療總費(fèi)用與住院時(shí)間 由于APG需要通過制備、保存等過程，可能增加患者的治療費(fèi)用。因此，李蘭等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)單中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)以評估APG局部治療難愈性糖尿病皮膚潰瘍的經(jīng)濟(jì)效益。研究者將117例難愈性糖尿病皮膚潰瘍患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組與APG治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APG治療組中有84.75%的患者皮膚潰瘍得以完全愈合，且98.31%的患者皮膚潰瘍得到改善，高于標(biāo)準(zhǔn)治療組的68.97%、75.86%。另外，這兩組的醫(yī)療總費(fèi)用和住院時(shí)間差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示應(yīng)用APG能有效治療難愈性糖尿病皮膚潰瘍的同時(shí)，并沒有明顯增加醫(yī)療總費(fèi)用和住院時(shí)間。另外，馬麗[13]選取62例糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍患者，隨機(jī)分為APG治療組和常規(guī)治療對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)APG治療組的治療有效率顯著高于對照組，而愈合時(shí)間、治療總費(fèi)用均顯著低于對照組。

2 同源異體富血小板凝膠的臨床研究

雖然APG有不錯(cuò)的治療效果，但缺點(diǎn)是當(dāng)患者本身健康狀況不佳或者同時(shí)合并其他嚴(yán)重疾病時(shí)，難以獲取滿足治療效果的自身血小板數(shù)量和質(zhì)量。所以近兩年來有學(xué)者開展同源異體富血小板凝膠的臨床研究。Shan等[14]以21例糖尿病下肢慢性潰瘍患者為研究對象，將采自健康志愿者血液制備的ABO血型相容性同源異體富血小板凝膠用于治療潰瘍傷口。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在最初2周內(nèi)所有病例的傷口快速長出肉芽組織、傷口面積縮小等，最后18例患者潰瘍傷口完全愈合。在治療過程中，所有病例無不良反應(yīng)發(fā)生，在患者血液中檢測不出人白細(xì)胞抗原1型抗體、人類血小板抗原抗體。Motolese等[15]則應(yīng)用同源異體富血小板血漿治療15例糖尿病脂性漸進(jìn)性壞死傷口患者，發(fā)現(xiàn)傷口愈合情況可以得到顯著改善，且無不良反應(yīng)發(fā)生。以上研究表明，同源異體富血小板凝膠對糖尿病下肢慢性潰瘍有促進(jìn)愈合作用，其有望作為治療DFU的一種有效治療方法。

3 APG治療DFU的作用機(jī)制

血小板凝膠治療DFU的作用機(jī)制尚未完全明確，但較為公認(rèn)的主要是其中富含的生長因子、細(xì)胞因子和白細(xì)胞等共同作用的結(jié)果[16]。近年來有研究新發(fā)現(xiàn)血小板凝膠的療效可能還與凝膠超微結(jié)構(gòu)、潰瘍中基質(zhì)金屬蛋白酶變化有關(guān)。

3.1 促血管生長及抗感染作用 袁南兵等[17]應(yīng)用APG治療DFU患者后檢測潰瘍愈合過程中肉芽組織內(nèi)多種生長因子的水平，發(fā)現(xiàn)血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子均有不同程度的增加，提示多種生長因子與細(xì)胞因子的表達(dá)增加可能是APG治療DFU的機(jī)制之一。Bir等[18]則通過研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿中含有強(qiáng)效的血管內(nèi)皮生長因子，其通過刺激血管生成與動(dòng)脈生成，以恢復(fù)糖尿病小鼠傷口中的血液灌注。此外，Chen等[19]通過體外試驗(yàn)研究來自DFU患者APG的抗感染作用，發(fā)現(xiàn)APG對金黃色葡萄球菌有抗菌作用，但對大腸埃希菌與銅綠假單胞菌無明顯抗菌作用。說明APG中的白細(xì)胞等成分可能有一定的抗感染作用，聯(lián)合應(yīng)用抗生素有協(xié)同抗菌作用。

3.2 調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)作用 Shin和Oh[20]研究發(fā)現(xiàn)，用富血小板凝膠治療糖尿病大鼠，傷口組織中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、9 mRNA表達(dá)水平高于對照組，愈合過程中MMP-9 mRNA表達(dá)水平則下降。此外，何利平等[21]將86例難愈性糖尿病皮膚潰瘍患者分為標(biāo)準(zhǔn)治療組與APG治療組（標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加APG治療），并在治療過程中檢測潰瘍?nèi)庋拷M織中MMP-1、9及組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)觀察潰瘍愈合情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APG可以降低潰瘍?nèi)庋拷M織中MMP-1、9水平，增加組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1水平。上述研究提示APG可以調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)，對難愈性糖尿病皮膚潰瘍的蛋白水解平衡有糾正作用。這也為臨床應(yīng)用APG促進(jìn)糖尿病傷口加速愈合提供證據(jù)。

3.3 改變超微結(jié)構(gòu)及增加促生長因子 Textor等[22]運(yùn)用10只健康馬的全血離心出富血小板血漿后注進(jìn)普通的纖維蛋白凝膠中，并通過研究發(fā)現(xiàn)：凝膠中的超微結(jié)構(gòu)有所改變，其中的血小板衍生生長因子-BB和轉(zhuǎn)化生長因子-β1有所增加。而Dohan Ehrenfest等[23]研究也發(fā)現(xiàn)血小板凝膠中纖維蛋白基質(zhì)的超微結(jié)構(gòu)能夠影響轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血小板衍生生長因子-AB和血管內(nèi)皮生長因子等3種生長因子的釋放。以上研究提示富血小板凝膠的臨床應(yīng)用可能與其中的超微結(jié)構(gòu)相關(guān)。

綜上所述，APG技術(shù)在DFU治療中可使?jié)兛焖儆希覠o明顯不良反應(yīng)，也可有效降低DFU患者的截肢率，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、行之有效的治療方法。但是，APG治療DFU仍然存在諸多不足。首先，當(dāng)應(yīng)用APG治療DFU時(shí)，必須同時(shí)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療方法如清創(chuàng)術(shù)、控制感染等以確保有充足的血液供應(yīng)到下肢[24]。其次，目前關(guān)于APG治療DFU有效性和安全性的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，因此在更多明確的臨床證據(jù)出現(xiàn)之前對其推廣應(yīng)用仍需保持謹(jǐn)慎態(tài)度。此外，雖然近年來開展的同源異體富血小板凝膠有著誘人的應(yīng)用前景，但是大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)也需積極開展以探討其療效與安全性?？傊谎“迥z技術(shù)的深入研究與臨床試驗(yàn)的積極開展，將更加有利于其臨床推廣應(yīng)用。

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Application of platelet-rich gel in the treatment of diabetic foot ulcer

Wu Kaize*，Zheng Siqiang，Lin Wenfeng，Sun Jia.*Second Clinical Medical College of Southern Medical University，Guangzhou 510282，China

Sun Jia，Email：nfmsj@126.com

Platelet-rich gel is one of the new adjuvant therapies of diabetic foot ulcer（DFU）.The topical application of platelet-rich gel is efficient in reversing the nonhealing character and improving the outcomes of DFU，with no serious adverse events.It also reduces the amputation risk of lower limbs without increasing the total medical expenditure.Platelet-rich gel is rich in growth factors，cytokines and white blood cells，which may be the underlying mechanism for its efficiency in DFU treatment；moreover，the special ultrastructure and the stimulation of matrix metalloproteinase in the ulcers may also helpful for the growth of ulcer tissue.

Platelet-rich gel；Diabetes mellitus；Diabetic foot ulcer

（Int J Endocrinol Metab，2015，35：130-132）

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.02.016

510282 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（吳開澤，鄭思強(qiáng)，林文鋒）；510282 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科（孫嘉）

孫嘉，Email:nfmsj@126.com

2014-11-30）