楊怡敏 錢偉華 潘迎英 宋麗麗

患者，女，50歲。既往體健，因上腹部隱痛不適9個月，于2012年12月來我院門診查胃鏡示:胃竇部潰瘍，病理示:(胃竇)腺癌。12月30日在全麻下行胃癌根治術(shù)(畢Ⅱ)，術(shù)后病理:胃小彎:潰瘍型中分化腺癌，侵及深肌層，脈管內(nèi)見癌栓，兩切緣及大網(wǎng)膜未見癌累及，小彎淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(7/11)，大彎淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/8)，肝總動脈旁淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/1)。術(shù)后復(fù)查頭胸腹部CT未見異常。于2013年1月29日給予第1周期XELOX方案化療，具體為:奧沙利鉑190 mg d1+卡培他濱1.0 g，2 次/d，d1 ～14，化療前查血常規(guī)，血凝分析，肝腎功能均正常。2月1日晨起約7∶00出現(xiàn)陰道流血，PICC置管處滲血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，血凝分析提示:PT:26.5 s，INR:1.97，纖維蛋白原濃度:0.95 g/L，D-D 二聚體:659 ng/ml。APTT 測不出。血常規(guī):WBC 4.0 ×109/L，HGB 109.0 g/L，PLT 110×109/L，遂中止化療，給予輸冷沉淀10 U，纖維蛋白原2 g;并給予氨基己酸抑制纖溶治療。于2月2日10∶00起陰道出血止，PICC置管處出血止，皮膚未出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)瘀斑。復(fù)查血凝分析示 PT:10.2s，INR:0.90，纖維蛋白原濃度:3.61 g/L，D-D 二聚體:510 ng/ml，APTT 參考時間:30.2 s，血常規(guī)示 WBC 4.0×109/L，HGB 101.0 g/L，PLT 153 × 109/L。隨訪至今，患者現(xiàn)替吉奧單藥化療中，現(xiàn)已完成2周期，未再出現(xiàn)出血傾向。定期復(fù)查血常規(guī)，血凝分析均正常。討論 原發(fā)性纖維蛋白溶解癥是指在無異常凝血情況下，纖溶活性異常增高，導(dǎo)致纖維蛋白原等血漿蛋白的大量溶解，造成以低纖維蛋白原血癥為主的低凝狀態(tài)［1］。其常見病因?yàn)橄忍煨院瞳@得性。臨床又以后者居多。其常見病因?yàn)閲?yán)重肝臟疾病，腫瘤，手術(shù)和創(chuàng)傷，以及溶栓治療后等。臨床表現(xiàn)主要為各部位出血，特點(diǎn)為皮膚、黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，穿刺部位及手術(shù)創(chuàng)面滲血不止?；颊叽嬖谄つw瘀點(diǎn)瘀斑，陰道出血，PICC置管處滲血，結(jié)合血小板正常，纖維蛋白原濃度下降明顯，D-D二聚體升高，符合原發(fā)性纖維蛋白溶解癥診斷［1］。手術(shù)及創(chuàng)傷作為誘發(fā)原發(fā)性纖溶的原因之一，其發(fā)病今年來不斷有報告［2－5］，其主要原因?yàn)槭中g(shù)及創(chuàng)傷使組織中的纖維蛋白溶解酶原激活物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，造成低纖維蛋白原血癥，引起繼發(fā)性的出血［6］。癌癥亦是原發(fā)性纖溶的重要誘因之一，其機(jī)制主要為惡性腫瘤細(xì)胞在生長過程中可釋放促凝及抗凝因子，引起不同程度的凝血及纖溶機(jī)制異常，誘發(fā)原發(fā)性纖溶［7］。

本病例與文獻(xiàn)［6］報道的病例存在一定的不同，該患者在發(fā)病過程及圍手術(shù)期均未出現(xiàn)凝血及纖溶機(jī)制的異常，而是在化療后第4天出現(xiàn)原發(fā)性纖維蛋白溶解癥，這在文獻(xiàn)上未見報道，其機(jī)制不明，可能為化療后腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死，釋放了促纖溶的因子，引起的纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，導(dǎo)致了原發(fā)性纖溶的發(fā)生。所以，今后如出現(xiàn)化療患者出現(xiàn)凝血功能異常，一定要警惕原發(fā)性纖溶的發(fā)生，做到早期診斷，早期治療。

1 張之南主編.血液病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.1371.

2 袁海川.膀胱癌術(shù)后合并原發(fā)性纖維蛋白溶解癥一例報告.中華泌尿外科雜志，2011，32:859.

3 王鴻利，張利偉.原發(fā)性纖溶癥的診斷和鑒別診斷.試驗(yàn)與檢驗(yàn)雜志，2008，26:2-4.

4 劉益均，唐川蘇.起搏器植入相關(guān)原發(fā)性纖維蛋白溶解癥一例.華西醫(yī)學(xué)，2011，26:157.

5 丁寶鎖.原發(fā)性纖維蛋白溶解癥(PF)1例報告.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，18:108.

6 陳勤奮，楊李輝.結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解癥1例.中國輸血雜志，2007，20:414.

7 李康猷，顧世明.首發(fā)表現(xiàn)為Trousseau綜合癥的惡性腫瘤八例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2010，49:876-877.