陸洪軍，李長德，解云川，唐海波，李曉濤，宋麗娜，孟祥君，袁世偉，孫 放

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

改良可滑動(dòng)外展支具治療發(fā)育性髖脫位的臨床研究*

陸洪軍，李長德，解云川，唐海波，李曉濤，宋麗娜，孟祥君，袁世偉，孫 放

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

髖脫位；支具；治療

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是小兒臨床的常見病和多發(fā)病之一，如診治不及時(shí)，將會(huì)使小兒下肢畸形，行走受限，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒終生殘疾。2005～2010年我院對原外展支具進(jìn)行改良, 采用可滑動(dòng)外展支具治療DDH患者取得了較好的療效, 通過使用可滑動(dòng)外展支具有效的降低了股骨頭壞死的發(fā)生幾率, 同時(shí)減輕了患兒及患兒家長的痛苦, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共選用髖關(guān)節(jié)脫位病人67例, 其中男26例, 女41例； 雙側(cè)髖脫位22例44髖, 單髖脫位45例。復(fù)位時(shí)年齡為6～24個(gè)月,平均為18.6個(gè)月。參照Tonnis分型法將術(shù)前脫位程度分為I～I(xiàn)II度:I度脫位20髖,II度脫位43髖,III度脫位26髖。全部病例隨訪1～3年。

1.2 方法

對所選病例進(jìn)行治療前骨盆正位片檢查，I度脫位患兒靜脈全麻下手法復(fù)位 后應(yīng)用可滑動(dòng)支具固定,II～I(xiàn)II度脫位的患兒行雙下肢皮牽引或骨牽引2～3周, 至Nelaton線達(dá)到連續(xù)水平之下,全麻下行經(jīng)皮給予內(nèi)收肌切斷, 閉合復(fù)位后應(yīng)用可滑動(dòng)支具固定, 固定時(shí)間6～9個(gè)月。固定時(shí)間內(nèi)，髖關(guān)節(jié)可以在限定范圍內(nèi)沿支具的滑動(dòng)槽活動(dòng)，每3個(gè)月復(fù)查X線片，并根據(jù)情況調(diào)整滑動(dòng)范圍，治療6～9個(gè)月復(fù)查X線片去除支具，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)。對選定治療對象治療后18個(gè)月復(fù)查骨盆正位片，臨床功能評(píng)定，測量治療前及治療后的髖臼指數(shù) (AI) 及前傾角 (FNA)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床功能評(píng)定：①檢測患髖主觀感覺疼痛；②測定髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度；③檢查步態(tài)及是否有肢體短縮。根據(jù)周永德等先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],對治療后髖關(guān)節(jié)的X線形態(tài)和日常生活的活動(dòng)、屈伸等功能分別作出評(píng)價(jià)。

2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

2.1 將復(fù)位時(shí)年齡分兩組隨訪

依據(jù)患者起始治療時(shí)年齡分為 6～12 個(gè)月組和12～24 個(gè)月組共兩組。年齡在6～12個(gè)月以內(nèi)28例43髖, 平均年齡為10.1個(gè)月。隨訪結(jié)果: 臨床功能優(yōu)良率97.4%。年齡在12～24個(gè)月者39例46髖, 平均年齡為18.3個(gè)月; 隨訪結(jié)果: 臨床功能優(yōu)良率83%。

2.2 療效評(píng)定

根據(jù)周永德等對先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),對治療后的髖關(guān)節(jié)根據(jù)X線及活動(dòng)情況作出評(píng)價(jià)。結(jié)果: 其中26～30分為優(yōu)，共57髖; 21～25分良為良，共26髖; 16～20分為可，共4髖; 而低于15分為差，共 2髖, 總體優(yōu)良率為93.1%。其中2例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，幾率為2.2%。研究表明療效與治療年齡和患兒髖關(guān)節(jié)脫位程度密切相關(guān)[2]。

3 討論

3.1 復(fù)位年齡, 脫位程度與治愈的關(guān)系

對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位, 早期診斷、早期治療是公認(rèn)的原則，但具體什么年齡所應(yīng)采取的治療方法有進(jìn)一步探討的必要。目前一般采用的治療界線是0～6個(gè)月Pavlik吊帶治療，6～36個(gè)月應(yīng)用石膏或支具治療，年齡大于36個(gè)月行手術(shù)治療。也有人主張大于24個(gè)月后即手術(shù)。根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道和實(shí)際臨床工作，我們認(rèn)為患者6～18個(gè)月是應(yīng)用石膏或支具治療的最佳年齡段[3], 因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的正常發(fā)育取決于在一定壓力下的股骨頭和髖臼的相互刺激。股骨頭和髖臼的發(fā)育是進(jìn)行性的，在胎兒期和出生后，僅有髖關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，復(fù)位后頭、臼相互刺激，早期治療可使互相得到相對正常的壓力載荷，促進(jìn)股骨頭，髖臼及周圍韌帶的發(fā)育。在我們治療的病例中，年齡在12個(gè)月以內(nèi)I度脫位患者臨床功能達(dá)優(yōu)率為100%;年齡大于16個(gè)月II度脫位患兒的臨床功能達(dá)優(yōu)良率為95.7%; 而年齡大于18個(gè)月且III度脫位的患兒臨床功能達(dá)到優(yōu)良的僅為70.6%; 這說明了患兒的治療年齡越大，脫位程度越重，病理改變越嚴(yán)重，治療效果越差，且并發(fā)癥發(fā)生幾率高，由此可見提高療效的關(guān)鍵在于早期診斷及早期治療[4]。

3.2 改良可滑動(dòng)外展支具治療特點(diǎn)

DDH治療的目的使股骨頭和髖臼對位刺激，形成同心圓覆蓋，頭和臼之間有正常的壓力載荷。而DDH治療后股骨頭缺血性壞死是一醫(yī)源性并發(fā)癥[5]，也是DDH治療最常見的并發(fā)癥。且一旦發(fā)生，后遺畸形嚴(yán)重，會(huì)輕重不同的影響髖關(guān)節(jié)功能與形態(tài)，其遠(yuǎn)期效果不佳。目前人們認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生原因不是單一的，而是與多方面因素相關(guān)的，一是髖關(guān)節(jié)復(fù)位后關(guān)節(jié)內(nèi)增厚的圓韌帶，關(guān)節(jié)囊等間隔物對股骨頭的不均勻壓力和復(fù)位后攣縮的內(nèi)收肌導(dǎo)致壓力加大[6]；另一方面是由于不適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)固定體位使在髂腰肌腱內(nèi)的旋股內(nèi)動(dòng)脈、股骨頸外側(cè)與髖臼外緣之間的終末動(dòng)脈環(huán)受壓，阻斷了股骨頭骨骺的血運(yùn)供應(yīng)[7]。所以對于DDH的治療既要保證股骨頭和髖臼的同心圓復(fù)位，又要確保股骨頭和髖臼之間的壓力是正常的載荷。我們既往應(yīng)用的蛙式體位是保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最佳體位，但其弊端是外展角度過大導(dǎo)致阻斷股骨頭血運(yùn)，并且使髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)壓力高于正常載荷，所以股骨頭壞死的發(fā)生幾率高。而采用"人"字位固定不影響股骨頭的血運(yùn)，而且髖關(guān)節(jié)壓力正常，但復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故僅在開放手術(shù)后采用此種體位。目前國內(nèi)外采用的方法是復(fù)位前牽引，全麻下行內(nèi)收肌切斷，可減輕復(fù)位后股骨頭的壓力，可以提高閉合復(fù)位的成功率和降低股骨頭壞死的發(fā)生[8],而對固定方法限于固定角度，固定材質(zhì)的研究，動(dòng)態(tài)式固定支具較少，根據(jù)吉士俊教授提出頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件的Harris定律，應(yīng)加上動(dòng)態(tài)式似乎更科學(xué), 我院對原固定支具進(jìn)行了改良使,在保證髖關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定的同時(shí),使復(fù)位后的髖關(guān)節(jié)在可控的范圍內(nèi)可滑動(dòng)，保持正常的壓力載荷， 從而減少了股骨頭壞死的發(fā)生率, 該支具結(jié)構(gòu)簡單，可塑形，故可減輕患兒痛苦。因此我們認(rèn)為改良可滑動(dòng)外展支具治療小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位有一定的良好的社會(huì)價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

[1]周永德,吉士俊.先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華骨科雜志,1994,15(3):189-191

[2]陸洪軍，嚴(yán)成俊，張洪波.限制動(dòng)外展支具治療小兒先天性髖脫位的臨床研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2005,28(2):44-45

[3]吉士俊, 張立軍, 趙群，等. 探討發(fā)育性髖脫位手法復(fù)位的年齡界限以提高療效[J]. 中國矯形外科雜志，2009,7:1029-1030

[4]張立軍，楊根興.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常早期診斷的研究進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009,32(5)：78

[5]齊秋長, 楊俊, 賀文, 等.支架固定治療先天性髖脫位65例[J]. 中國矯形外科雜志, 2003, 24: 1686 -1687

[6]趙群,吉士俊,周永德,等. 髖關(guān)節(jié)間置物與固定體位對股骨近端發(fā)育影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華小兒外科雜志，1994, 15(4):233-256

[7]吉士俊，馬瑞雪，劉建新，等.先天性髖脫位治療后股骨頭缺血性壞死的血液動(dòng)力學(xué)變化[J].中華骨科雜志，1992，12(6):436-439

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黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)：2013255。

陸洪軍(1970～)男，黑龍江樺南人，碩士，副主任醫(yī)師。

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1008-0104(2015)02-0034-02

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