黃啟亞　楊彩嫻　李紹清　蘇云清　馮志美

摘要：急性化膿性甲狀腺炎是一種相對(duì)罕見(jiàn)的甲狀腺非特異性感染性疾病，該病起病急驟，病情多變，若不及時(shí)診斷及治療可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。該文詳細(xì)介紹2例急性化膿性甲狀腺炎的診治經(jīng)過(guò)，以使臨床醫(yī)生重視急性化膿性甲狀腺炎的診療對(duì)策。

關(guān)鍵詞：急性化膿性甲狀腺炎；甲狀腺膿腫

1 臨床資料

1.1病例1 患者男，22歲。因"反復(fù)頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱19d，加重伴寒戰(zhàn)1d"于2013年1月19日入院?；颊呷朐呵?9d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱，體溫最高39.0℃?；颊哂诋?dāng)?shù)卦\所擬"咽炎"治療，效果欠佳。1月15日患者至我院核醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診，查FT3 3.3 nmol/L（正常參考范圍：3.67～10.43nmol/L，下同），F(xiàn)T4 18.75 nmol/L（7.5～21.1 nmol/L），TSH 0.04mIU/L（0.34～5.6），甲狀腺锝掃描考慮亞急性甲狀腺炎；血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.59×1012/L，血紅蛋白44g/L；門(mén)診診斷為"亞急性甲狀腺炎"，予潑尼松30mg qd口服治療?；颊甙Y狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1月18日患者復(fù)診時(shí)門(mén)診改予甲強(qiáng)龍40mg qd靜滴2d。19日下午17時(shí)患者仍有發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)；遂來(lái)我院急診求治。急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.78×109/L，RBC 3.58×109/L，血紅蛋白65g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、黃疸常規(guī)、尿沉渣未見(jiàn)異常。19時(shí)收入內(nèi)分泌科病房。

患者無(wú)既往甲狀腺相關(guān)病史，無(wú)頸部外傷史，無(wú)頸部創(chuàng)傷性手術(shù)操作史。體格檢查：體溫39.3℃，呼吸24次/min，心率148次/min，血壓114/32mmHg。體型消瘦，中度貧血貌，鞏膜輕度黃染，全身皮膚無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，皮膚濕潤(rùn)多汗，無(wú)突眼。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°大，壓痛（+），未聞及血管雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率148次/min，心律整。腹平軟，腸鳴音正常。入院后予以抗感染、補(bǔ)液等治療。約21時(shí)左右，患者出現(xiàn)氣促，呼吸28次/min，血壓80/20mmHg，心率波動(dòng)在140～150次/min，皮膚濕冷，體溫39.8℃，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)科時(shí)查血生化示肌酐117.0umol/L，尿素氮9.92mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48U/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.34×109/L、中性粒細(xì)胞92.9%、紅細(xì)胞3.01×1012/L、血紅蛋白53g/L，尿潛血3+，降鈣素原﹥100.0ng/ml，N-端腦利鈉肽前體1558pg/ml。甲狀腺B超提示甲狀腺炎并膿腫形成，肺部CT提示"雙下肺炎癥"?？紤]患者"膿毒血癥、感染性休克"，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、糾正休克及輸血等治療。1月21日開(kāi)始患者體溫降至正常。1月24日患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，轉(zhuǎn)入后患者一直無(wú)發(fā)熱，頸部無(wú)疼痛。繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。1月26日復(fù)查彩超提示"甲狀腺峽部及左側(cè)葉甲狀腺異常分均質(zhì)低回聲灶聲像，左側(cè)頸靜脈栓塞聲像，雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)聲像，右側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯腫物聲像"。頸靜脈彩超提示"左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，狹窄率100%（自頸內(nèi)靜脈匯入左頭臂靜脈處向上80mm行程區(qū)）"，頸部平掃提示"甲狀腺左側(cè)葉低密度影，頸椎輕度反弓，頸部多發(fā)淋巴結(jié)"，喉鏡檢查提示"喉炎"，2月7日復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞8.21×109/L、中性粒細(xì)胞4.75×109/L、紅細(xì)胞3.93×1012/L、血紅蛋白77g/L，肝腎功能正常，降鈣素原0.24ng/ml，甲功正常。予辦理出院，出院后1月、3月、6個(gè)月、1年時(shí)分別隨診患者頸部疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，甲狀腺功能正常。

1.2病例2 女，23歲。因"頸部疼痛6d，伴左側(cè)頸部腫脹3d"于2014年2月27日入院。患者6d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸部疼痛，吞咽時(shí)疼痛明顯加重，3d前開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，初為粟粒大小，3d來(lái)增大至雞蛋大小，觸之劇痛。2月25日來(lái)我院門(mén)診求治，門(mén)診B超示："甲狀腺左側(cè)葉非均質(zhì)液實(shí)性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查。雙側(cè)頸部及左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)"，行甲狀腺锝掃描提示："甲狀腺左葉冷結(jié)節(jié)"。甲功五項(xiàng)示：T3 1.65nmol/L，T4 146.33nmol/L，F(xiàn)T3 6.15pmol/L，F(xiàn)T4 13.37 pmol/L，TSH 1.40mIU/L。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞11.20×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)74.0%，血紅蛋白濃度122g/L。紅細(xì)胞沉降率100mm/h。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體升高，肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等檢查未見(jiàn)異常。心電圖、胸片未見(jiàn)異常，甲狀腺CT提示："考慮甲狀腺左側(cè)葉炎性病變伴膿腫形成可能性大"，入院當(dāng)日即開(kāi)始給予頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。3月1日床邊B超定位下行甲狀腺穿刺抽膿術(shù)，穿刺液細(xì)菌涂片檢查提示發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌。3月4日、5日、6日分別在B超定位下行甲狀腺膿腫穿刺抽膿術(shù)，共抽出白綠色膿液40ml。穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)示"星座鏈球菌"，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)提示對(duì)青霉素、頭孢類(lèi)抗菌素敏感?；颊呷杂邪l(fā)熱，遂于3月8日行甲狀腺穿刺術(shù)加甲狀腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后次日患者體溫降至正常。3月11日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.01×109/L，噬中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63.7%，血紅蛋白濃度114g/L；降鈣素原0.04ng/ml。3月15日復(fù)查紅細(xì)胞沉降率45mm/h；行喉鏡檢查示"喉炎"。3月21日復(fù)查甲狀腺彩超提示"甲狀腺左側(cè)葉尚均質(zhì)性低回聲減低灶聲影，炎癥改變；左側(cè)頸部及左葉甲狀腺周?chē)M織回聲疏松，紊亂聲影，甲狀腺右葉及峽部未見(jiàn)明顯異常聲影，雙側(cè)頸部見(jiàn)均質(zhì)性淋巴結(jié)"。3月26日患者頸部手術(shù)切口愈合，予出院。出院后14d、1月、2個(gè)月復(fù)診患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)頸部疼痛。

2 討論

急性化膿性甲狀腺炎是甲狀腺的非特異性感染性疾病，屬于全身性膿毒血癥在甲狀腺的一種局部表現(xiàn)或?yàn)榧谞钕俚墓铝⑿愿腥綶1]，臨床罕見(jiàn)[2]。

由于甲狀腺外有纖維囊包裹，有豐富的血液供應(yīng)和淋巴引流，腺體內(nèi)有高濃度的碘離子，不易發(fā)生感染。AST的發(fā)生多與下列因素有關(guān)：①存在先天發(fā)育異常，如梨狀窩瘺和甲狀舌骨殘痕，是兒童發(fā)生AST的主要原因；②甲狀腺本身存在病變，如甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)、腫瘤及亞急性甲狀腺炎等，學(xué)者認(rèn)為這類(lèi)患者甲狀腺局部循環(huán)血供不良、含碘濃度降低而易并發(fā)感染[3]；③免疫力低下，如患有糖尿病、結(jié)核病、白血病、AIDS、放療[4]或免疫抑制治療時(shí)；④醫(yī)源性感染，如甲狀腺穿刺或注射藥物時(shí)消毒不嚴(yán)格，個(gè)別見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)后線(xiàn)結(jié)反應(yīng)誘發(fā)感染[5]；⑤血行或甲狀腺附近的炎癥直接蔓延，如繼發(fā)于上呼吸道感染、咽喉炎和頸部軟組織炎癥等；⑥咽部外傷，如各種骨頭導(dǎo)致食管上段穿孔從而發(fā)生AST合并咽后膿腫等。本文2例患者詢(xún)問(wèn)病史時(shí)平素均體健，并無(wú)甲狀腺相關(guān)疾病病史，發(fā)病時(shí)無(wú)明顯上呼吸道感染表現(xiàn)，不排除存在呼吸道隱匿性感染可能。

目前，已報(bào)道的AST的常見(jiàn)致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、沙門(mén)菌、分支桿菌、不動(dòng)桿菌等或混合厭氧菌，少數(shù)見(jiàn)于假絲酵母菌、布魯氏菌、寄生蟲(chóng)或蒼白螺旋體等[1]。本文例1患者血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌，例2甲狀腺穿刺膿液培養(yǎng)提示星座鏈球菌感染。

AST一般急性起病，全身癥狀有程度不一的畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，局部表現(xiàn)為自覺(jué)頸前區(qū)疼痛腫脹，吞咽時(shí)加重，有的可伴有耳后、頸側(cè)、下頜或頭、枕部放射痛。偶可伴甲狀腺內(nèi)氣腫形成[1]。膿腫形成后局部皮膚可呈暗紅和紫紅色，觸診多可捫及腫塊且有明顯壓痛。如果AST未能及時(shí)治療，膿腫發(fā)展可穿破周?chē)M織，并發(fā)縱隔膿腫、氣管或食管瘺、皮下膿腫或穿破皮膚膿腫破潰，甚至發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。膿腫壓迫發(fā)生呼吸、吞咽困難或影響喉返神經(jīng)引起聲音沙啞，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而危及生命[5]。

AST診斷的主要依據(jù)是：①全身敗血癥癥狀，伴有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；②原有頸部化膿感染，隨即出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛、壓痛；③在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及濃汁培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)證實(shí)為AST；④CT和MRI檢查。其主要需與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎及進(jìn)行性惡性甲狀腺腫瘤鑒別。本文例1患者起病時(shí)甲狀腺功能檢查表現(xiàn)為甲亢，甲狀腺锝掃描示甲狀腺攝锝功能低下，白細(xì)胞偏低，誤診為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，經(jīng)使用激素治療后患者甲狀腺疼痛未緩解，而病情急劇加重，迅速出現(xiàn)膿毒血癥并感染性休克、呼吸衰竭、溶血性貧血、多器官功能失常綜合征。AST一般無(wú)甲狀腺功能改變，但即使甲狀腺功能異常也不能排除AST[6]。有5%～10%的AST患者可以伴有甲狀腺激素水平升高或降低[7]，但臨床上罕見(jiàn)細(xì)菌感染性甲狀腺炎出現(xiàn)低放射碘攝取率相關(guān)的甲狀腺毒癥[7]；并非所有的AST均表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，該例患者發(fā)病時(shí)白細(xì)胞降低伴有貧血，考慮患者存在嚴(yán)重感染導(dǎo)致了骨髓抑制。故臨床上需要綜合患者病情做出正確診斷，若對(duì)AST與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎臨床上難以鑒別或沒(méi)條件進(jìn)行B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，在擬診亞急性肉芽腫性甲狀腺炎的患者中應(yīng)用激素卻癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)必須警惕AST[2]。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎經(jīng)激素治療后數(shù)小時(shí)即可緩解疼痛，例1患者予激素治療3d甲狀腺疼痛無(wú)緩解后才再次復(fù)診，提示我們醫(yī)患溝通與病情交待不容忽視。

AST經(jīng)確診后應(yīng)臥床休息，高熱者需進(jìn)行物理降溫或藥物降溫[8]。如系細(xì)菌感染，應(yīng)適當(dāng)抗生素治療，可根據(jù)膿液中細(xì)菌種類(lèi)合理選用抗生素或使用廣譜抗生素。對(duì)一般治療效果不滿(mǎn)意者，局部已形成膿腫或保守治療不能使感染消退，應(yīng)及時(shí)穿刺抽膿或手術(shù)切開(kāi)引流。有學(xué)者認(rèn)為若膿腫較小、局限在甲狀腺包膜內(nèi)、無(wú)明顯全身中毒癥狀、氣道通暢者，推薦創(chuàng)傷性較小的方法及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺引流[2，9]。本文例1患者抗生素治療后治愈，例2患者經(jīng)抗生素治療無(wú)效后積極行超聲下細(xì)針抽吸治療及手術(shù)切開(kāi)引流而治愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：650-654.

[2]莫一菲，周健，包玉倩.急性化膿性甲狀腺炎的臨診應(yīng)對(duì)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（2）：170-172.

[3]Farwell AP，Braverman LE.Inflammatory thyroid disorders[J].Otolaryngol Clin North Am，1996，29（4）：541-556.

[4]Imai C，Kakihara T，Watanabe A，et al.Acute suppurative thyroiditis as a rare complication of aggressive chemotherapy in children with acute myelogeneous leukemia[J].Pediatr Hematol Oncol，2002，19（4）：247-253.

[5]王炳煌.急性化膿性甲狀腺炎[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（3）：1-2.

[6]Spitzer M，Alexanian S，F(xiàn)arwell AP.Thyrotoxicosis with post-treatment hypothyroidism in a patient with acute suppurative thyroiditis due to porphyromonas[J].Thyroid，2012，22（1）：97-100.

[7]HM Kronenberg，S Melmed，KS Polonsky.威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：381-413.

[8]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：392-393.

[9]Ilyin A，Zhelonkina N，Severskaya N，et a1.Nonsurgical management of thyroid abscess with sonographieally guided fine needle aspiration[J].J Clin Ultrasound，2007，35（6）：333-337.

編輯/王敏