楊海艷

摘要：目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的病因、臨床特點(diǎn)、終止妊娠的時(shí)間、分娩方式及母嬰預(yù)后。方法 通過(guò)本院數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，回顧性分析2014年1月～4月30日31例我科終止妊娠的ICP患者的臨床特點(diǎn)、診斷、合并癥、母嬰預(yù)后隋況。結(jié)果 孕婦年齡小于35歲者24例，大于等于35歲者7例；發(fā)現(xiàn)膽汁酸高的時(shí)間：28w前發(fā)現(xiàn)者10例，34w前發(fā)現(xiàn)者14例，34w后發(fā)現(xiàn)者17例；剖宮產(chǎn)22例，經(jīng)陰道分娩9例；孕27w流產(chǎn)1例，早產(chǎn)4例，足月產(chǎn)26例；分娩前1w內(nèi)膽汁酸水平≥40umol/L者9例，小于40umol/L者22例，中孕期膽汁酸小于40umol/L發(fā)展為重度ICP者4例；合并乙肝病毒攜帶者7例；合并GDM者6例；合并重度子癇前期者5例；合并雙胎者3例。胎兒結(jié)局：合并胎糞樣羊水者4例；低體重兒1例；15例新生兒出現(xiàn)黃疸，其中兩例胎兒合并肝內(nèi)膽汁淤積癥；4例出現(xiàn)心肌損害；1例出現(xiàn)積壓綜合征，1例發(fā)生頭顱血腫，2例發(fā)生呼吸暫停。結(jié)論 重度肝內(nèi)膽汁淤積癥、孕婦合并癥者易導(dǎo)致新生兒合并癥。

關(guān)鍵詞：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；膽汁酸；重度子癇前期

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy ，ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥。由于膽汁酸的毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞物染。未進(jìn)一步了解此病的臨床特點(diǎn)及對(duì)胎兒的影響，我們對(duì)我院2014年1月1日～4月30日期間收治住院的31例ICP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)本院數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，共檢索到2014年1月1日～4月30日我科病例34例，因3例未在我科分娩，胎兒預(yù)后不詳，故予剔除。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹檢測(cè)血甘膽酸水平升高≥10.75umol/L或總膽汁酸水平升高≥10umol/L可診斷為 ICP?？砂橛衅つw瘙癢、黃疸等不適；可伴有肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常。產(chǎn)后皮膚瘙癢消失，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 包括孕婦的年齡、發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高的時(shí)間、病情的分度、分娩孕周、分娩方式、胎兒Apgar評(píng)分、胎兒并發(fā)癥。

2結(jié)果

一般情況：本31例均為育齡婦女。年齡19～44歲，平均28.5歲；滿28w前發(fā)現(xiàn)者10例（32.2%），28w后發(fā)現(xiàn)者21例（67.8%）；剖宮產(chǎn)終止妊娠者22例（70.1），經(jīng)陰道分娩9例（29.9%）；流產(chǎn)1例（3.2%），早產(chǎn)4例（12.9%），足月產(chǎn)26例（83.9）；分娩前1w內(nèi)膽汁酸水平≥40umol/L者9例（29.0%），小于40umol/L者22例（71.0%），中孕期膽汁酸小于40umol/L發(fā)展為重度ICP者4例（12.9%）；合并乙肝病毒攜帶者7例（22.6%）；合并GDM者6例（19.4%）；合并重度子癇前期者5例（16.1%）；合并雙胎者3例（9.7%）。胎兒結(jié)局：15例新生兒出現(xiàn)黃疸（48.4%），其中兩例胎兒合并肝內(nèi)膽汁淤積癥（6.5%）；合并胎糞樣羊水者4例（12.9%）；低體重兒1例（3.2%）；4例出現(xiàn)心肌損害（12.9%）；1例出現(xiàn)積壓綜合征（3.2%），1例發(fā)生頭顱血腫（3.2%），2例發(fā)生呼吸暫停（6.5%）。無(wú)延期產(chǎn)及過(guò)期產(chǎn)。出現(xiàn)胎兒合并癥的病例的基本資料如下（僅合并黃疸者除外），見表1。

3討論

ICP主要發(fā)生在妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、膽汁酸和（或）轉(zhuǎn)氨酶升高為主要特征，分娩后癥狀迅速緩解，生物化學(xué)指標(biāo)降至正常（在4～6w），孕婦預(yù)后佳。ICP主要危及胎兒，包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICP 患者的早產(chǎn)率為19～60%、胎糞污染率約為27%， 死胎發(fā)生率為0.4～4.1%[1]，但目前尚無(wú)明確指標(biāo)預(yù)測(cè)ICP 患者胎兒死亡的發(fā)生。

3.1早產(chǎn) 研究表明ICP患者高水平膽汁酸水平上調(diào)胎盤滋養(yǎng)層、蛻膜及胎膜的催產(chǎn)素及其受體水平，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素釋放，上調(diào)環(huán)氧合酶2mRNA（COX-2 mRNA）的表達(dá)水平使胎盤分泌前列腺素（PGs）增加，從而增加子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，引起子宮收縮，促進(jìn)宮頸成熟，引起早產(chǎn)。另外，膽汁酸水平升高導(dǎo)致類固醇物質(zhì)代謝障礙，胎盤產(chǎn)生的大量16α羥基脫氫表雄酮只能轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^大的雌二醇，使子宮的敏感性增加，導(dǎo)致早產(chǎn)。Mogami 等[2]給孕鼠羊膜腔注射胎兒纖維連接蛋白可引起COX-2 mRNA及PGs增高，誘發(fā)胎鼠早產(chǎn)，提示早產(chǎn)與PGs相關(guān)。ICP 時(shí)膽汁酸水平升高，COX-2 mRNA 表達(dá)上調(diào)，COX-2合成增加，15-PDGH 水平下調(diào)，導(dǎo)致PGs 釋放增多，生物活性升高，PGs 作用于子宮肌層，參與子宮收縮的啟動(dòng)、維持以及促進(jìn)宮頸成熟，誘發(fā)早產(chǎn)。

3.2胎兒窘迫 ICP患者母血高濃度的膽汁酸、膽紅素通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，高濃度膽汁酸可刺激胎兒排出糞便，導(dǎo)致羊水糞染。此外，羊水中高濃度的膽汁酸可以引起絨毛表面血管痙攣，血管阻力增大，導(dǎo)致胎兒血流灌注及氧交換作用急劇下降。Wikstrom Shemer等[3]研究表明，ICP患者胎盤長(zhǎng)期處于缺血、缺氧的狀態(tài)，所以ICP患者胎盤儲(chǔ)備能力下降，如果胎盤血流量減少一半以上就會(huì)胎兒缺氧。宮縮或其他因素的影響可使儲(chǔ)備功能不足的胎盤供氧嚴(yán)重不足，導(dǎo)致胎兒急性嚴(yán)重的缺血缺氧，甚至導(dǎo)致胎兒窘迫、死產(chǎn)等不良結(jié)局。

3.3胎兒心肌損害 膽汁酸及膽紅素升高并在心肌細(xì)胞中沉積引起胎兒心臟毒性作用。?；悄懰幔╰aurocholate，TC）作為ICP時(shí)膽汁酸的主要成分，可通過(guò)改變心肌細(xì)胞中鈣離子動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能及心肌細(xì)胞收縮功能障礙，從而引起心肌細(xì)胞收縮頻率、收縮幅度下降；且胎兒心律異常與膽汁酸濃度相關(guān)，膽汁酸濃度越高，心律異常發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。膽紅素的升高可造成各種心律異常[4]。Williamson 等[5]提出ICP 時(shí)膽汁酸作用于胎兒心臟可引起各種異常心律，如心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速等。Strehlow 等[6]對(duì)比ICP 患者及正常孕婦胎兒心電圖，發(fā)現(xiàn)前者PR間期延長(zhǎng)， 提示ICP 患者胎兒的心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生改變。因此，ICP患者可因胎兒心肌細(xì)胞受損，心臟收縮功能障礙、心臟停搏，從而引起難以預(yù)測(cè)的突發(fā)胎兒死亡及死產(chǎn)。

3.4新生兒肺損傷 孕婦ICP可引起新生兒肺損傷，包括新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）。Zecca等[7]2004 年首次提出高水平膽汁酸通過(guò)改變肺磷脂酶A2的作用使肺表面活性物質(zhì)下降，引起新生兒嚴(yán)重呼吸窘迫。Zecca等[8]在ICP患者分娩的新生兒支氣管肺泡灌洗液中檢測(cè)出膽汁酸，證實(shí)了膽汁酸性肺炎從而導(dǎo)致肺損傷。石巖等[9]在ICP胎鼠肺臟的病理檢查中發(fā)現(xiàn)，雖ICP 胎鼠肺臟組織已發(fā)育成熟，但光鏡可見肺泡間隙增寬，肺泡內(nèi)見少量炎性滲出物、灶狀肺泡出血，電鏡下肺泡Ⅱ型細(xì)胞微絨毛減少，線粒體空泡變性，部分間質(zhì)崩解，板層小體排空增多。均提示膽汁酸可引起胎兒肺泡損傷，發(fā)生新生兒窒息、NRDS，引起新生兒死亡。

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編輯/申磊