宋秀榮　李猛　孫凱　烏日娜

摘要：目的 探討第二代雙源CT對于復(fù)雜型先天性心臟病的診斷價值。方法 入選先心病患者47例，均使用SOMATOM Flash CT掃描儀（西門子醫(yī)療、德國Forchheim）和超聲心動圖行心血管檢查。所有入選患者均由外科手術(shù)或心血管造影證實。比較雙源CT與超聲心動圖的診斷準(zhǔn)確率。并且依據(jù)心率將患者分為兩種，比較兩組心率不同的患者射線劑量。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)或心血管造影證實心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常共38處，雙源CT診斷34處，診斷準(zhǔn)確率89.47%，超聲心動圖診斷 37處，診斷準(zhǔn)確率97.37%。兩種方法比較無統(tǒng)計學(xué)差異；證實心外結(jié)構(gòu)異常69處，雙源CT診斷66處，診斷準(zhǔn)確率95.65%，超聲心電圖診斷56處，診斷準(zhǔn)確率85.51%，雙源CT診斷準(zhǔn)確率高于超聲心動圖（χ2=7.07，P=0.008）。依據(jù)心率將患者分為A組（心率>70次/min），B組（心率<70次/min）。兩組比較，射線劑量無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 雙源CT診斷心外結(jié)構(gòu)異常的診斷準(zhǔn)確率高于超聲心動圖，兩者結(jié)合有利于全面、準(zhǔn)確的診斷復(fù)雜型先天性心臟病。對于心率偏快的患者，雙源CT仍可以以較低劑量完成掃描。

關(guān)鍵詞：先天性心臟??；雙源計算機(jī)斷層掃描技術(shù)；低劑量；大螺距；超聲心動圖

先天性心臟?。–HD）是先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%。隨著多層螺旋CT及CT血管成像技術(shù)的不斷發(fā)展，以無創(chuàng)的手段有效地評估心血管及心外解刨結(jié)構(gòu)的畸形，而被越來越廣泛的應(yīng)用于臨床診斷中[1-3]。但是，隨之而來的CTA時導(dǎo)致的嚴(yán)重的射線暴露問題使這一技術(shù)得應(yīng)用受到限制[4，5]。

第二代雙源CT其擁有的兩套探測器、兩套球管，明顯縮短了掃描時間，降低了轄射劑量，其使用第二代雙源CT所特有的Flash掃描模式，采用大螺距（3.4：1）快速掃描，可以避免因心率過快導(dǎo)致的圖像質(zhì)量的影響，不僅可以降低輻射劑量，還可以通過全新的造影劑注射方法有效地降低造影劑的使用劑量，有效減少造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究通過第二代雙源CT低劑量大螺距掃描成像技術(shù)結(jié)合新的造影劑注射方法診斷先心病的CT影像資料，并將CT結(jié)果同手術(shù)結(jié)果對照，評價該成像技術(shù)與心臟彩超對復(fù)雜型先心病的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)入選2013年1月～2014年4月的在包頭市中心醫(yī)院行雙源CT檢查的47例的先心病患者，其中男34例，女13例，年齡23個月～41周歲，平均（15.41±10.9）歲。所有患者行CT檢查前均行超聲心動圖檢查。所有入選患者均經(jīng)心臟外科手術(shù)或心臟血管造影證實?；颊叩哪挲g、性別、體重、既往病史、腎臟功能等資料均記錄在案。

1.2 CT成像要求 所有檢查均由第二代雙源CT完成（SOMATOM Definition Flash； Siemens Healthcare）。所有患者平穩(wěn)呼吸，行CT檢查前均進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。不能屏氣配合的患兒予以口服水合氯醛在兒科醫(yī)師管理下完成。所有圖像均采用由主動脈弓到肝臟方向。參數(shù)如下：管球旋轉(zhuǎn)時間為0.28s，準(zhǔn)直2*64*0.6mm層厚：Z-飛焦點方法采集2*128*0.6mm層厚，管電壓均為120kv，管電流50 mAs；Pitch=3.4。數(shù)據(jù)采集使用心電門控方式，設(shè)定30%的R-R間期為時間窗。掃描模式采用flash Spiral模式。依據(jù)患者行CTA檢查時的心率將患者分為A組（心率>70次/min），B組（心率<70次/min），記錄兩組患者的掃描時間、射線劑量。

碘造影劑（優(yōu)維顯，370mgI/ml）注射通過肘前靜脈，使用雙通道注射器。注射劑量根據(jù)患者體重調(diào)整如下：首先團(tuán)注造影劑5～15ml，測出升主動脈根部CT值達(dá)峰時間，峰值時間后延遲6s掃描，以5ml/S速率注射造影劑20～50ml，之后注射生理鹽水20ml～60ml。設(shè)定興趣區(qū)域衰減閾值大于100HU。

1.3圖像的重建與分析 采用軟組織卷積核（B26f），重建層厚0.75mm間隔0.5mm。在同步工作站進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、表面陰影遮蓋成像（SSD）、CT 仿真內(nèi)鏡（CTVE）及Inspace 4D 電影等后處理技術(shù)。

1.4心臟彩超檢查 所有入選患者均取左側(cè)臥位及平臥位，使用西門子-S-2000彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.5～5.0MHz。行常規(guī)左室長軸切面、心尖四腔心切面、大動脈短軸切面、胸骨上切面等掃描探查心內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.5對于結(jié)果的判定 各聘請2名副主任醫(yī)師以上職稱的影像學(xué)及超聲學(xué)專家對影像學(xué)、超聲學(xué)資料進(jìn)行評定。根據(jù)病變部位大體分為心內(nèi)畸形和心外結(jié)構(gòu)畸形兩大部分。根據(jù)心臟外科手術(shù)和心臟血管造影結(jié)果，對雙源CT和心臟超聲的結(jié)果做出比較。

1.6統(tǒng)計方法 使用spss19.0統(tǒng)計軟件包。對于雙源CT與心臟彩超診斷的兩組病例使用χ2檢驗，P值小于0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組CTA患者間比較用t檢驗。

2結(jié)果

雙源CT與超聲心電圖診斷結(jié)果比較：經(jīng)外科手術(shù)或血管造影證實，47例患者共發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常38例，心外結(jié)構(gòu)異常69例（見表1，表2）。

3討論

超聲心動圖（echocardiograph，ECHO） 因其準(zhǔn)確度高、無創(chuàng)、價格低廉、可以反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點，在診斷復(fù)雜型先天性心臟病上都處于主導(dǎo)地位，特別是實時三維超聲心動圖廣泛應(yīng)用于臨床以來，以其較高的空間分辨力能夠更加全面、準(zhǔn)確的評估先心病患者的心血管畸形和進(jìn)行心功能判斷[6，7]。但大多數(shù)復(fù)雜型先心病患者多合并周圍大血管病變，超聲受其透聲條件、聲窗等限制，對周圍血管顯示不清，且診斷需要靠操作者的經(jīng)驗和手法，往往會造成疾病的漏診[8]。

隨著CT技術(shù)、設(shè)備的不斷更新，心血管CTA目前已經(jīng)成為重要的診斷心臟、血管畸形的無創(chuàng)方法。改進(jìn)的第二代雙源CT可以更好的螺距完成心臟計算機(jī)成像。我們知道，螺距與輻射劑量[9]負(fù)相。既往單一64排CT心電門控心臟CTA，標(biāo)準(zhǔn)螺距值僅為0.2。最新一代允許增加螺距值為0.5[10]，這些都極大地影響了CTA的臨床應(yīng)用。

第二代雙源掃描儀是最近可用的高級臨床心臟計算機(jī)斷層掃描（CT）（SOMATOMFlash CT掃描儀，西門子醫(yī)療、德國Forchheim）掃描儀。 它提供了非常高的空間分辨率和時間分辨率的現(xiàn)代組合。這些都可以顯著減少掃描時間（次秒級，全胸掃描），顯著降低輻射暴露（單次操作現(xiàn)在可能在亞毫西弗水平），擴(kuò)大心臟CT的生理成像功能（成像功能時間分辨率低至75s）[11，12]。這種組合對于先天性心臟病來講，具有著極其重要的意義。

本研究對比第二代雙源CT與超聲心動圖對先天性心臟病的診斷價值，通過表1我們發(fā)現(xiàn)，對于心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，超聲心動圖與CTA的診斷準(zhǔn)確率相似。而對于心外結(jié)構(gòu)的異常，通過表2我們發(fā)現(xiàn)，第二代雙源CT具有明顯的優(yōu)勢。

CTA的射線劑量一直是臨床關(guān)注的重點。以往的CT往往要求心率在某一個特定頻率（多為小于60次/min）以下才能完成圖像采集工作。而通過表3可以看到，第二代雙源CT對于患者的心率要求并不苛刻。依據(jù)心率設(shè)定的兩組患者，其掃描時間及射線劑量均無明顯差異。且兩組患者使用的劑量均在1mSv左右即可完成，可以說是"綠色"CT。

綜上所述，我們認(rèn)為：對于復(fù)雜型先天性心血管病，影像學(xué)的檢查方法多種多樣，對于心內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常，CT與超聲心動圖之間差異不明顯，但對于心外結(jié)構(gòu)的異常，CTA則顯出較明顯的優(yōu)勢。而超聲心動圖作為臨床一線的診斷先心病的常用手段，因其無創(chuàng)、無輻射、價格低廉等明顯優(yōu)勢仍然尤其存在的價值。對于先心病的診斷，兩種方法應(yīng)當(dāng)結(jié)合使用。第二代雙源CT以其優(yōu)越的成像質(zhì)量、較低的輻射劑量，在診斷復(fù)雜性先天性心臟病的過程中，有著不可提代的作用。本研究的不足之處在于入選病例數(shù)較少，應(yīng)當(dāng)加大樣本的數(shù)量。

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