吳邦耀　謝楊　張鑫宏　李長軍　周續(xù)祥

鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩胛頸骨折通常被稱作浮肩損傷（flotaing shoulder injury，F(xiàn)SI），此種損傷造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）雙重結(jié)構(gòu)破壞，是臨床上較少見的一種高能量損傷，以往對此類損傷報道較少，在診斷與治療上尚有爭議[1-3]。近年來，隨著社會的發(fā)展和交通事業(yè)的發(fā)達，人們活動的頻度和廣度日益增加，該類損傷有明顯增加的趨勢。我科自2003年3月～2014年5月收治23例浮肩損傷并行手術(shù)治療的患者，現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)報告如下，并探討其手術(shù)治療策略和預(yù)防方法。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男性18例，女性5例，年齡18～62歲，平均（27±2）歲。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，直接暴力擊打傷3例，摔傷1例。所有23例患者在術(shù)前均行前后位X線檢查和螺旋CT三維重建。損傷類型：肩胛頸骨折合并鎖骨中段骨折14例，合并鎖骨遠端骨折6例，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例；其中肩胛頸骨折又合并有肩胛岡骨折的8例，合并體部骨折4例，合并肩胛盂骨折3例。合并傷主要包括：血氣胸9例，肺挫裂傷6例，肋骨多發(fā)性骨折9例，顱腦損傷3例，腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷各1例。

1.2方法 首先處理危及生命的合并損傷，待患者全身情況穩(wěn)定后，盡早對浮肩損傷進行手術(shù)治療。本組手術(shù)時間為傷后3～17d，平均8d。其中傷后1w內(nèi)手術(shù)者5例，1～2w8例，2w以上3例。手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，體位為可變式側(cè)臥位?；颊呓?cè)臥位，先將體位向后旋轉(zhuǎn)，變?yōu)閭?cè)仰臥位，鎖骨中段骨折行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。然后再將患者向前旋轉(zhuǎn)，變?yōu)榘敫┡P位，行肩胛骨（頸部、體部、肩胛岡及肩胛盂）骨折切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。肩胛頸骨折合并有體部及肩胛岡部骨折的手術(shù)采用傳統(tǒng)的Judet后方入路：切口起于肩峰后緣，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣弧形至肩胛下角，直視下切斷并向外翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，顯露岡下肌和小圓肌間隙，采用鈍性分離原則，從外向內(nèi)注意保護三邊孔，四邊孔內(nèi)神經(jīng)、血管，顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。對復(fù)雜的肩胛頸及盂部后緣骨折則在距肱骨大結(jié)節(jié)止點1cm處離斷岡下肌，將岡下肌翻向內(nèi)側(cè)，同時橫行切開關(guān)節(jié)囊，縫線做好標(biāo)記，將關(guān)節(jié)囊牽開，可充分暴露肩胛頸部及肩胛盂。從肩胛骨內(nèi)緣和體部骨膜下剝離岡下肌亦可充分顯露肩胛體部時。此外，對于單純肩胛頸骨折或合并肩胛骨外緣骨折者，也可選用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直切口[4]。對術(shù)前有神經(jīng)癥狀的2例行探查發(fā)現(xiàn)均為骨折卡壓所致，予以松解。骨折盡可能解剖復(fù)位，如復(fù)位后斷端不穩(wěn)定，復(fù)位難以維持，可應(yīng)用克氏針臨時固定，然后再選用解剖鋼板或重建鋼板牢固固定。術(shù)中用C臂透視，骨折復(fù)位固定滿意后關(guān)閉切口（圖1，圖2）。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)抗生素治療1w，患側(cè)予以三角巾或前臂吊帶固定2～3w后開始做擺臂鍛煉，隨后增加運動范圍，4w后逐漸增加輔助鍛煉，術(shù)后6～8w開始主動鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查攝片，根據(jù)復(fù)查情況決定是否開始上肢負(fù)重。

2結(jié)果

23例患者有20例獲得隨訪，隨訪時間6～48個月，平均16.2個月。隨訪結(jié)果根據(jù)X片、CT和臨床檢查確定。所有病例骨折均獲得臨床愈合，合并的肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)損傷癥狀亦在手術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及理療等對癥治療后約在6個月左右完全恢復(fù)。根據(jù)Rowe[5]評價標(biāo)準(zhǔn)評估肩關(guān)節(jié)功能，按關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度及局部肌力來確定療效，其中優(yōu)11例（68.75%），良3例（18.75%），可2例（6.25%），差2例（6.25%）。術(shù)后主要并發(fā)癥包括：肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，肩關(guān)節(jié)外展受限、肌力減弱1例，無鋼板螺釘松動、斷裂、復(fù)位丟失、骨延遲愈合或不愈合、傷口感染、再骨折以及醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1浮肩損傷概念的演變 浮肩損傷的概念最早于1992年由瑞士的Herscovici[1]提出，其后經(jīng)歷了不斷的拓展和更新，從當(dāng)初的單純的鎖骨、肩胛頸骨折到必須合并有肱骨上端骨折[6]，從Goss[7]提出的SSSC兩部分同時斷裂到Williams[3]提出的必須合并有喙突肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)損傷情況下才可形成浮肩損傷。目前，比較普遍接受的概念是：肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.2浮肩損傷的機制 肩甲頸是肩胛骨的薄弱之處，當(dāng)外力作用導(dǎo)致肩胛頸骨折后肩胛盂與肩胛體部分離，此時如果再合并鎖骨骨折，那么鎖骨失去了對肩胛骨懸吊作用，肩胛盂以及其關(guān)聯(lián)的上肢與軀干分離，盂肱關(guān)節(jié)由于失去相應(yīng)的懸吊和支撐便處于游離狀態(tài)，形成漂浮肩。漂浮肩一旦形成，由于肩部肌肉不同方向力量作用和患肢重量形成不同力臂，多維力量可造成肩胛頸骨折遠端向前內(nèi)下一位。這種三維方向移位，可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和力矩結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肩關(guān)節(jié)動力平衡紊亂，肩袖失去外展作用，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展無力，肩峰下疼痛及"下垂肩"[8，9]。同時FSI可使肩胛盂傾斜、后張角度改變而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至前脫位并繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并引起骨折畸形愈合、肩峰撞擊癥、關(guān)節(jié)退行性變、肌疲勞及神經(jīng)血管損傷等一系列癥候群[10，11]。

3.3浮肩損傷的臨床特點及初步評估 肩胛骨的解剖特點決定了浮肩損傷多為高能量損傷。由于肩胛骨被其表面的崗上肌、崗下肌、以及大、小圓肌等肌肉包繞形成較為厚實的保護肉墊，且肩胛骨邊緣部分明顯增厚，加之其在胸壁上活動度甚大，受傷后發(fā)生移位，可極大吸收外力所傳道的能量，從而緩沖了暴力強度。因此，F(xiàn)SI多為強大的暴力，同時這也是其往往導(dǎo)致嚴(yán)重軟組織損傷及其他伴發(fā)傷的原因。其臨床特點包括[14]：①高能量損傷；②骨折明顯移位且極不穩(wěn)定；③易有血管、神經(jīng)并發(fā)癥；④多發(fā)傷；⑤治療難度大，效果不理想；⑥關(guān)節(jié)功能康復(fù)困難；⑦易漏診、誤診。對FSI患者進行初步臨床評估時，應(yīng)考慮可能伴有胸腹和神經(jīng)血管損傷，全面檢查縱膈和胸部情況，判斷是否存在肺挫傷、氣象、肩胸關(guān)節(jié)分離、肋骨骨折等，盡早發(fā)現(xiàn)并處理伴發(fā)傷。診斷單純FSI應(yīng)慎重，一旦漏診伴發(fā)傷，可能會危及生命或肢體存活。在損傷初期進行救治時，要首先從意識狀態(tài)和Glasgow昏迷指數(shù)的評估著手，重視損傷機制的探尋，并常規(guī)進行充分的高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）測評。影像學(xué)檢查是確定肩部創(chuàng)傷治療方案的重要依據(jù)。為了獲得肩胛頸骨折的移位程度和盂極角（glenopolar angle，GPA）獲得成角畸形度數(shù)，以及判斷關(guān)節(jié)盂骨折特點，一般要求行X線片與CT，因兩者各有優(yōu)勢，互為補充，要聯(lián)合運用，充分分析骨折類型，為制定治療方案提供準(zhǔn)確依據(jù)。

3.4浮肩損傷的治療策略 浮肩損傷一直以來都有保守治療和手術(shù)治療的爭論，從現(xiàn)有報道看，無論是保守還是手術(shù)治療均取得了良好的療效。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為穩(wěn)定型浮肩損傷多采用保守治療，而不穩(wěn)定型浮肩損傷多采用手術(shù)治療。本組資料可見，浮肩損傷的患者以青壯年居多（本組平均年齡27歲左右），患者大多都有早日康復(fù)重回工作崗位的要求，同時患者年輕，活動欲望強烈，對保守治療的依從性較差，而手術(shù)治療可早期進行功能鍛煉，防止出現(xiàn)凍結(jié)肩和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此為了最大限度的恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，我們對此類傷員均采取了手術(shù)治療。在手術(shù)策略上，我們采用可變式側(cè)臥位雙固定，即先側(cè)仰臥位用重建鋼板或鎖骨鉤鋼板固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位；再往前翻轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)俯臥位行肩胛骨骨折的固定，在肩胛骨骨折手術(shù)入路上我們選擇了改良的Judet入路，即根據(jù)術(shù)前三維CT仔細(xì)分析骨折部位和類型，有針對性的選擇相應(yīng)的入路，這樣既達到手術(shù)效果又減少了切口疤痕和創(chuàng)傷。

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編輯/孫杰