鄧作勇　劉克麗

摘要：目的 為白血病病兒化療期間建立安全且使用時間較長的靜脈通道。方法 對65例白血病病兒行PICC置管，均采取盲穿方式進(jìn)行（現(xiàn)我院還未開展B超引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)），根據(jù)患兒血管情況選擇性使用賽丁格技術(shù)（因啟用賽丁格包會增加病兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故只對年齡較小、血管條件不好患兒才使用賽丁格技術(shù)），對置管病兒觀察臨床效果。結(jié)果 65例白血病病兒PICC置管中，選擇性使用了賽丁格技術(shù)23例，置管成功率95.4%，導(dǎo)管平均留置時間為142d，并發(fā)癥發(fā)生率6%。結(jié)論 白血病病兒化療期間行PICC置管，置管后進(jìn)行規(guī)范維護(hù)，及時觀察和處理置管后并發(fā)癥，收到滿意效果，避免了化療藥物滲出血管外導(dǎo)致局部組織損傷，減少了因反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來痛苦，同時也減輕了護(hù)士的工作量。

關(guān)鍵詞：小兒白血??；PICC置管；護(hù)理體會

白血病病兒主要治療方法為反復(fù)多次化療，化療藥物大多刺激性大，如不慎漏出血管，輕度可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者可引起皮膚及組織損傷壞死。因此，建立一條使用時間長、且安全的靜脈通道，是化療得以順利進(jìn)行的基本保障，經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)肘部外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）作為穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管沿向心性靜脈走向，尖端最后到達(dá)上腔靜脈下三分之一段，具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、并發(fā)癥少、不麻醉、導(dǎo)管易固定、不影響基本生活等優(yōu)點(diǎn)。我科近年來共為65例白血病病兒行PICC置管作靜脈通道行化療，通過全科護(hù)士科學(xué)規(guī)范的維護(hù)，收到滿意的效果，深受病兒及家屬的好評，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 一般資料

我科于2013年3月～2014年3月共完成白血病病兒PICC置管65例，均采用盲穿（現(xiàn)我院還未開展B超引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)），其中男41例，女24例；年齡2.5～15歲，平均年齡7歲；65例白血病病兒PICC置管中，選擇性使用了賽丁格技術(shù)31例（因啟用賽丁格包會增加病兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故只對年齡較小、血管條件不好患兒才使用賽丁格技術(shù)）；導(dǎo)管留置時間28～215d，平均留置時間為142d；置管成功率95.4%，1例穿刺成功送管后經(jīng)X攝片示導(dǎo)管尖端在左側(cè)腋下急轉(zhuǎn)彎到達(dá)腋靜脈上臂段，經(jīng)復(fù)位失敗，選擇拔管；2例在穿刺成功后送管失敗，選擇拔管；并發(fā)癥發(fā)生率6%，其中1例在置管28d時出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，經(jīng)溶栓處理后通暢繼續(xù)使用；1例在置管后20d出現(xiàn)導(dǎo)管大部分脫落自體外選擇拔管；2例患兒在化療后骨髓抑制期間穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫，經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)。

2 方法

采用BD公司（3F）和巴德公司（4F）的PICC導(dǎo)管，其中巴德公司導(dǎo)管為三項(xiàng)瓣膜，均為單腔導(dǎo)管。

2.1術(shù)前評估，簽知情同意書 一旦確診為白血病患兒，家屬堅(jiān)持要治療且同意置管者，對其肘部靜脈進(jìn)行全面評估，嚴(yán)格掌握禁忌癥（局部皮膚有嚴(yán)重?fù)p傷、血小板低于20×109/L者暫不置管），向家屬告知置管有失敗的可能性及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

2.2置管步驟 ①置管護(hù)士兩人，一個為穿刺者，一個為助手；②備PICC置管穿刺包一個（年齡不同導(dǎo)管型號不同）及其它用物（如碘酒、酒精、肝素液、NS、20ml空針、10ml空針、敷料、敷貼等）；③患兒平臥位，手臂外展呈90；④選擇靜脈確定穿刺點(diǎn)，首選貴要靜脈，因其直、短、靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，穿刺點(diǎn)過高可能損傷神經(jīng)及淋巴系統(tǒng)，并給生活帶來不便，穿刺點(diǎn)太低血管相對較細(xì)，易引起血流障礙和機(jī)械性靜脈炎；⑤置管：測量導(dǎo)管長度（穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間隙[1]），穿刺點(diǎn)消毒，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍20cm以上，先75%酒精順時針方向消毒，再2%碘酒反時針方向消毒，反復(fù)3遍，進(jìn)針見回血，向血管里推插管鞘，松止血帶、抽出穿刺針芯，導(dǎo)管插入插管鞘，按規(guī)范動作送管到測量長度，從靜脈內(nèi)退出插管鞘并撕開棄掉，緩慢將導(dǎo)絲撤出，抽回血，先用NS20ml沖管（脈沖式），再用濃度為10μg/ml肝素液正壓封管，固定導(dǎo)管，通過X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下段方可輸液，術(shù)后第1個24h應(yīng)采取壓力敷裹[2]，避免出血。

2.3置管后記錄及健康教育 置管后完善PICC置管穿刺記錄表及PICC置管維護(hù)記錄表，內(nèi)容包括穿刺時間、穿刺點(diǎn)位置、導(dǎo)管長度及使用材料、型號等，置管后應(yīng)給患兒及家屬講解維護(hù)有關(guān)事項(xiàng)。

3 護(hù)理

3.1更換敷料及肝素冒 置管后24h必須更換敷貼，以后每隔5～7d更換1次，期間若有出血、敷貼松開脫落、被污染時應(yīng)及時更換，我科備有兩種敷貼（10cm×10cm3M透明敷貼及10cm×12cm傷口敷料敷貼），一般情況下要求使用透明的3M敷貼，它可以與肘部皮膚、導(dǎo)管進(jìn)行無縫粘貼（三合一），可避免因肘部活動導(dǎo)致導(dǎo)管外移，且便于觀察，若對透明的3M敷貼過敏者可選用傷口敷料敷貼（更換敷貼時間應(yīng)隔1天更換1次），每7d更換肝素帽1次。

3.2沖管及封管 在輸液前用NS5ml開管，輸液結(jié)束后先NS5ml脈沖式?jīng)_管，再用濃度為10μ/ml肝素液5ml脈沖式正壓封管（剩于0.5ml液體邊推邊退出針頭），其目的是將剩余液體填充于肝素帽縫隙中，防止因負(fù)壓導(dǎo)致靜脈血回流阻塞導(dǎo)管。

3.3防導(dǎo)管脫出的預(yù)防及護(hù)理 本組病例有1例在置管后20d的晚上熟睡時不自覺用手撕掉了敷料一部份而將導(dǎo)管帶出體外23cm，不能再繼續(xù)使用選擇拔管。①每次更換敷料時仔細(xì)查看導(dǎo)管體外長度，并做好動態(tài)記錄；②若用傷口敷料敷貼，應(yīng)避免過多的手臂運(yùn)動，以防導(dǎo)管脫出；③更換敷貼時按自下而上的方法撕掉；④肘部用彈性好透氣性強(qiáng)的材料固定；⑤一旦導(dǎo)管脫落自體外，切忌將導(dǎo)管再次送入血管內(nèi)。

3.4導(dǎo)管阻塞的預(yù)防及護(hù)理 本組病例有1例在置管后28d出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞，經(jīng)溶栓成功后繼續(xù)使用。①導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，空針回抽無回血，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是要求護(hù)士掌握正確脈沖式正壓封管技術(shù)，以防止血液倒回至導(dǎo)管腔內(nèi)；輸血、血漿、脂肪乳、甘露醇等液體使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，最好間隔4h用NS沖管1次；②加強(qiáng)巡視，液體輸完后及時更換下一組液體；③一般不采取從導(dǎo)管內(nèi)抽血標(biāo)本；④一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，絕對不能用力強(qiáng)行推注液體，唯一解決方法就是溶栓，且越早效果越好，溶栓的方法：用尿激酶溶液接上三通管的一個側(cè)孔，另一側(cè)孔接一付空針，打開接空針的瓣，用力向外抽，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，因?yàn)樨?fù)壓的原因?qū)⒘硪粋?cè)空針內(nèi)尿激酶溶液吸入導(dǎo)管管腔內(nèi)，使之與血栓充分混合，間隔數(shù)分鐘到數(shù)小時后向外回抽，見回血，證明導(dǎo)管已通；無回血，溶栓失敗，照上述方法反復(fù)2～3遍，直到導(dǎo)管通暢，如果溶栓失敗，只有選擇拔管。

3.5導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理 ①本組病例有2例患兒在化療后骨髓抑制期出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫，經(jīng)及時處理好轉(zhuǎn)，行PICC置管操作及更換敷貼時需按規(guī)范要求執(zhí)行，腫瘤患者是感染的高發(fā)人群[3]，更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，適當(dāng)增加消毒范圍；②每間隔5～7d更換透明敷料1次，若因?qū)ν该鞣筚N過敏而使用紗布敷貼患兒應(yīng)間隔1天更換1次；③護(hù)士應(yīng)隨時詢問患者置管處有無異常表現(xiàn)，密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報及時處理；④更換肝素帽前先用75%酒精棉簽用力擦拭導(dǎo)管接口數(shù)次。

3.6出院帶管的護(hù)理 ①出院后詳細(xì)介紹有關(guān)注意事項(xiàng)：置管側(cè)上肢避免劇烈運(yùn)動，不參加游泳運(yùn)動；最好不淋浴；保持敷料干燥，一旦局部敷料被侵濕或被污染，立即來醫(yī)院更換；②出院時護(hù)士給病兒制定來院維護(hù)時間表（每5～7d維護(hù)1次），每次來院維護(hù)后將維護(hù)情況作好詳細(xì)記錄；③院外如果出現(xiàn)導(dǎo)管脫出或有其他不適癥狀立即來院處理。

3.7拔管 化療療程基本結(jié)束、導(dǎo)管脫出體外太長、出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥、化療后期休息時間較長而又來院維護(hù)不方便的病兒需要拔管。①操作前向病兒及家屬講明拔管的過程，消除緊張心里；②選仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，撕開敷料，輕輕將導(dǎo)管拔出，避免用棉簽按壓住導(dǎo)管將導(dǎo)管拔出；③拔管后檢查導(dǎo)管長度是否與置入長度一樣；④按壓穿刺點(diǎn)20min以上，消毒后貼上敷貼，以保持穿刺點(diǎn)保持封閉狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙潔.白血病患者應(yīng)用改良的PICC的護(hù)理96例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：11.

[2]尹小紅.PICC在60例小兒白血病化療中應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，7（14）：131.

[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：31.編輯/成森