薛瑤

摘要：通過(guò)對(duì)我科58例斜視患者手術(shù)前后的觀察，認(rèn)識(shí)手術(shù)所致眼心反射的癥狀體征、判定標(biāo)準(zhǔn)，了解出現(xiàn)眼心反射后的處理方法，總結(jié)出針對(duì)眼心反射的護(hù)理方法，完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前的健康教育，手術(shù)中密切觀察患者的癥狀變化及心律情況，發(fā)現(xiàn)眼心反射時(shí)能及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，以便手術(shù)能順利完成。

關(guān)鍵詞：斜視；眼心反射；護(hù)理

眼心反射是一種三叉神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射[1]，是壓迫眼球或牽拉眼外肌引起的心率減慢、心律失常，伴胸悶等異常感覺(jué)的現(xiàn)象，常表現(xiàn)為胸悶、心慌、惡心、嘔吐、心前區(qū)壓迫感、暈厥等不適感，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)變化如呼吸變慢、呼氣延長(zhǎng)。臨床上常發(fā)生于眼科手術(shù)中或護(hù)理操作過(guò)程中。斜視矯正術(shù)主要以牽拉眼肌為主，因此手術(shù)中發(fā)生眼心反射較高，經(jīng)常出現(xiàn)心率減慢、心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。對(duì)斜視手術(shù)所致眼心發(fā)射患者實(shí)施有效的護(hù)理，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者術(shù)中痛苦。經(jīng)分析我科2014年5月～7月共58例斜視矯正術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將對(duì)眼心反射的觀察和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組58例斜視患者，男30例，女28例，年齡2～38歲，平均年齡15.5歲。共同性斜視39例，麻痹性斜視11例，A-V眼征6例，眼球后退綜合征2例。

1.2方法 所有患者術(shù)前查體心電圖、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，手術(shù)均在肉眼直視下進(jìn)行，麻醉方式為全麻或局麻合并MAC，分別于麻醉前（臥于手術(shù)臺(tái)上10min）、麻醉后（手術(shù)前）、勾肌肉、縫肌肉、剪斷肌肉等步驟按醫(yī)生指令記錄心電圖變化并觀察。并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生理指標(biāo)。

1.3眼心反射的判定標(biāo)準(zhǔn) 眼心反射陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)主要以心率的變化來(lái)衡量，一般認(rèn)為術(shù)中心率減慢次數(shù)超過(guò)基礎(chǔ)心率10%為陽(yáng)性[2]。共分為三個(gè)等級(jí)：心率減慢次數(shù)超過(guò)10%～20%的為一級(jí)；心率減慢次數(shù)超過(guò)基礎(chǔ)心率20%～30%的為二級(jí)；心率減慢次數(shù)超過(guò)基礎(chǔ)心率30%以上的為三級(jí)。

2 結(jié)果

58例患者中26例出現(xiàn)眼心反射陽(yáng)性體征，其中男15例，女11例，發(fā)生率44.83%。術(shù)中勾肌肉時(shí)發(fā)生12例，發(fā)生率最高，占46.15%；縫合肌肉時(shí)發(fā)生6例，發(fā)生率23.08%；剪斷肌肉時(shí)8例，發(fā)生率30.77%。出現(xiàn)眼心反射后護(hù)理人員提醒術(shù)者暫停操作，吸氧，注意觀察，多數(shù)患者可自行緩解，癥狀較重者（部分二級(jí)和三級(jí)眼心反射）給予靜脈注射阿托品類藥物后得到緩解。

3 護(hù)理

3.1正確認(rèn)識(shí)眼心反射 心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，兩者互相拮抗，即刺激交感神經(jīng)能促進(jìn)心臟活動(dòng)，興奮迷走神經(jīng)則可引起竇房結(jié)抑制，使傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心臟停搏。眼心反射的反射弧[3]是：當(dāng)眼球組織受刺激后，由睫狀神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支傳至第四腦室三叉神經(jīng)的感覺(jué)主核，聯(lián)合核上皮質(zhì)的神經(jīng)纖維將刺激沖動(dòng)傳至迷走神經(jīng)核，再沿迷走神經(jīng)傳出止于心肌組織，抑制心跳，引起心律失常，是眼部組織正常的神經(jīng)生理反應(yīng)[4]。眼科手術(shù)中凡刺激眼球和眼部組織的各種因素均可誘發(fā)不同程度的眼心反射，斜視手術(shù)主要以牽拉眼肌為主。發(fā)生眼心反射時(shí)，患者除心率變化外，還伴有呼吸、心臟功能的改變，嚴(yán)重者可引起死亡。所以要求術(shù)者各個(gè)環(huán)節(jié)的操作均應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)輕快，避免不必要的牽拉和壓迫，如果必須進(jìn)行牽拉時(shí)，應(yīng)間歇進(jìn)行[5]。一旦發(fā)生眼心反射，應(yīng)立即停止手術(shù)，并進(jìn)行搶救。術(shù)中護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以及與手術(shù)者的默契配合是保證患者安全、防止眼心反射導(dǎo)致不良后果的重要措施。

3.2完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1全身檢查 檢查心肺情況、測(cè)量血壓和血尿常規(guī)、肝腎功能及出凝血時(shí)間，尤其要做心電圖檢查，以便了解患者的身體狀況是否符合手術(shù)的要求。

3.2.2眼部檢查 包括斜視性質(zhì)的確定、斜視度測(cè)定、眼球運(yùn)動(dòng)的檢查和雙眼視功能的檢查，屈光狀態(tài)和注視性質(zhì)的檢查等，除配合醫(yī)生完成術(shù)前檢查，手術(shù)前再次檢查斜視角及兩眼視機(jī)能，為確定眼肌后徒及截除量取得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，檢查不僅費(fèi)時(shí)較多，而且必須耐心、仔細(xì)、多次檢查才能獲得可靠的結(jié)果。

3.2.3患者進(jìn)入手術(shù)室前再次復(fù)核手術(shù)眼并標(biāo)識(shí) 對(duì)于需全麻手術(shù)的患兒，教會(huì)家長(zhǎng)全麻前的準(zhǔn)備工作；對(duì)于局麻手術(shù)的患者指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備工作，告知注意事項(xiàng)。術(shù)前應(yīng)備好搶救藥品和物品，如常規(guī)配備0.1mg/ml阿托品稀釋液，氧氣吸入設(shè)備、各種心肺復(fù)蘇用品，必要時(shí)做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。

3.3進(jìn)行術(shù)前宣教 斜視患者以青少年為主，心理負(fù)擔(dān)較重，術(shù)前針對(duì)具體情況做好心理護(hù)理。對(duì)情緒緊張者適當(dāng)給鎮(zhèn)定劑。局麻合并MAC手術(shù)患者處于清醒狀態(tài)，對(duì)手術(shù)環(huán)境和自身狀況保持高度敏感性，故術(shù)前教育應(yīng)告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，囑患者如有不適及時(shí)告知術(shù)者，以便及時(shí)采取措施。

3.4密切觀察病情變化 所有患者均用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、心率、呼吸，詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、胸悶癥狀，尤其在牽拉眼外肌時(shí)，注意有無(wú)出現(xiàn)眼心反射，并作好記錄。如出現(xiàn)心率減慢、惡心、胸悶癥狀，立即通知術(shù)者停止手術(shù)，囑患者張口呼吸，必要時(shí)氧氣吸入，安慰鼓勵(lì)患者，消除其恐懼心理。護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)步驟心中有數(shù)，嚴(yán)密觀察勾肌肉、肌肉縫線、剪斷肌肉等易出現(xiàn)眼心反射的步驟，注意患者的心電圖、心率、呼吸、血壓、意識(shí)的變化，以便及時(shí)通知術(shù)者采取有效措施。

3.5及時(shí)采取有效措施 眼心反射一般發(fā)生突然，所以在最易發(fā)生眼心反射的手術(shù)步驟和眼外肌處，護(hù)士應(yīng)提高警惕。術(shù)前應(yīng)備好搶救藥品和物品，如阿托品、氧氣吸入設(shè)備、各種心肺復(fù)蘇用品，必要時(shí)做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)輕微眼心反射，提示術(shù)者暫停操作，3～5min后自行緩解。如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、意識(shí)模糊等嚴(yán)重癥狀時(shí)，要立即停止手術(shù)，及時(shí)進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)或回病房觀察。

4 討論

眼心反射的表現(xiàn)有時(shí)類似于虛脫和暈厥，應(yīng)注意鑒別。眼心反射發(fā)生時(shí)心率較原先明顯減慢，多數(shù)學(xué)者以減少10%以上，或是減少10～12次/min以上，或是發(fā)生任何異位心律及心律失常，才認(rèn)為是眼心反射所致，而暈厥或虛脫時(shí)的心率會(huì)增快。一般認(rèn)為，兒童發(fā)生率高于成人，嚴(yán)重者心率減慢可達(dá)基礎(chǔ)值的50%以上，甚至引起心臟驟停。眼心反射在眼科護(hù)理中的認(rèn)識(shí)尚且不夠。因此，正確認(rèn)識(shí)眼心反射，有效地預(yù)防它的發(fā)生，確保患者取得良好的治療效果，保障患者的生命安全是十分重要的。

參考文獻(xiàn)：

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[3]殷偉，李泳，韓林立.全麻下小兒眼科手術(shù)眼心反射的臨床觀察和防治[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（11）：1257-1258.

[4]李風(fēng)光，常宗娥.白內(nèi)障手術(shù)中患者眼心反射的觀察及護(hù)理[J].山東醫(yī)藥，2007，24：98.

編輯/成森