劉春蘭　高建寒

摘要：總結(jié)4例急性胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前做好心理護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備、病情的觀察；術(shù)后認(rèn)真落實(shí)腹腔鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)各引流管的護(hù)理，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例手術(shù)均獲成功，治愈出院。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；胃修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理

急性胃穿孔為外科常見的急腹癥之一，常見原因有胃潰瘍、胃癌、外傷等。傳統(tǒng)采用的是行剖腹探查、單純穿孔縫合術(shù)和徹底潰瘍切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、對(duì)癥、補(bǔ)充水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2013年3～12月，我科對(duì)4例急性胃潰瘍穿孔患者實(shí)施了腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹壁疤痕小，臟器干擾小、腹腔沖洗徹底等優(yōu)點(diǎn)[1]。通過對(duì)患者嚴(yán)密的病情觀察和圍手術(shù)期護(hù)理措施的實(shí)施，患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2013年3月～12月，我科共完成胃潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)11例，其中腹腔鏡胃修補(bǔ)手術(shù)4例。手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：確診為胃潰瘍并穿孔，發(fā)病時(shí)間3～6h內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，無嚴(yán)重腹腔感染，無腹部手術(shù)史，自愿選擇腹腔鏡手術(shù)的患者。本組患者年齡31～52歲，均為男性，平均年齡46歲，麻醉方式均用全麻。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃酸分泌、對(duì)癥治療，均無并發(fā)癥發(fā)生，治愈出院。平均住院7.5d。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者因急腹癥入院，劇烈的腹部疼痛和對(duì)手術(shù)的恐懼，表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)心和質(zhì)疑。醫(yī)護(hù)人員向患者、家屬講解手術(shù)的必要性，手術(shù)方式、與開腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、對(duì)比性及相關(guān)費(fèi)用，成功案例等，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)成功的信心，主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備，保證以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1腸道準(zhǔn)備 禁飲禁食并立即安置胃腸減壓，保證引流的通暢，觀察胃管引流的量、色、性狀等，保證引流的有效，減少術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。

2.1.2.2常規(guī)檢查 抽血查血常規(guī)、凝血全套、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、輸血檢查全套、交叉?zhèn)溲?yàn)；協(xié)助患者完善胸腹片DR、心電圖等檢查，必要時(shí)腹腔穿刺，向患者及家屬講解檢查的必要性、目的及配合方法。

2.1.2.3常規(guī)準(zhǔn)備 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量和用藥；術(shù)前腹部皮膚用0.5%的洗必泰擦洗腹部2次，范圍上至雙乳頭連線平面，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線；協(xié)助醫(yī)生做好腹部手術(shù)切口標(biāo)識(shí)；遵醫(yī)囑抗生素敏試，術(shù)中帶藥；更換病員服；必要時(shí)遵醫(yī)囑置尿管。

2.1.3病情觀察及護(hù)理 半臥位，每30min監(jiān)測(cè)患者的生命體征、腹部體征并記錄；準(zhǔn)確記錄出入量：補(bǔ)液量、嘔吐量、胃腸減壓及小便量，傾聽患者的主訴，評(píng)估病情發(fā)展。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1活動(dòng)及臥位 術(shù)后全麻清醒后6h內(nèi)平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧4L/min，保持呼吸道通暢，術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)，給予患者半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也可減少毒素的吸收，預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫[2]。指導(dǎo)患者四肢的活動(dòng)，每2h協(xié)助翻身，并指導(dǎo)深呼吸鍛煉。術(shù)后24h后督促患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

2.2.2飲食的護(hù)理 術(shù)后禁食禁飲，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液的種類、滴速，維持水電解質(zhì)酸堿平衡和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。多于術(shù)后4～5d拔除胃腸減壓，拔除胃管后進(jìn)食溫開水、稀飯、魚湯等，少量多餐，逐漸過渡到半流質(zhì)和軟食，觀察進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，禁止進(jìn)食生、冷、硬和消化不良的食物。

2.2.3并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.2.3.1出血 術(shù)后0.5～2h觀察生命體征變化及管道的引流情況，觀察各引流管的量、色、性狀，準(zhǔn)確記錄，特別是胃管24h內(nèi)的引流顏色及量，有無活動(dòng)性出血。

2.2.3.2腹脹、高碳酸血癥 腹腔鏡手術(shù)中需灌入二氧化碳，以造成氣腹方便操作，術(shù)后容易有殘存的二氧化碳?xì)怏w在腹內(nèi)，引起腹脹、肩背酸痛等不適。本組患者有1例術(shù)后7h感到肩部脹痛明顯，給患者心理護(hù)理，肩部按摩，第3d癥狀緩解。

2.2.3.3心率失常 全麻術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者心率改變，術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每班護(hù)士觀察患者心率節(jié)律和頻率的變化并傾聽患者主訴。本組有1例患者術(shù)后1～2d內(nèi)持續(xù)竇性心動(dòng)過緩，48～56次/min，自訴無自覺癥狀，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診無特殊處理，出院前做心電圖無特殊。

2.2.3.4疼痛護(hù)理 提供安靜舒適環(huán)境，評(píng)估患者對(duì)疼痛耐受情況。4例患者均有自控鎮(zhèn)痛泵，使用效果滿意，無1例另給予鎮(zhèn)痛藥。在術(shù)后3d麻醉師常規(guī)停用鎮(zhèn)痛泵。

2.2.3.5腹腔感染、腹腔內(nèi)殘余膿腫 因術(shù)前患者胃損傷后胃內(nèi)容物、消化液漏入腹腔引起，術(shù)中給予徹底的腹腔內(nèi)沖洗，術(shù)后觀察腹部體征及腹腔引流情況，觀察有無腹痛、腹脹情況，遵醫(yī)囑給予足量抗生素抗炎。

2.2.4管道的護(hù)理 4例患者術(shù)后均常規(guī)留置胃管、腹腔引流管、保留尿管。引流管不僅起到了引流腹腔積液作用，并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后各管道保持通暢、固定、準(zhǔn)確記錄引流的量、顏色、性狀，每日更換胃腸減壓和腹腔引流裝置。4例患者均未出現(xiàn)出血、腹腔感染征象。患者拔除腹腔引流管時(shí)間在術(shù)后5～6d，引流量小于20ml/d，顏色為淡紅/黃色液體。每班檢查胃管長(zhǎng)度、每天更換固定膠布，務(wù)必保持通暢。術(shù)后4～5d，肛門排氣后根據(jù)患者情況拔除胃管，指導(dǎo)逐步進(jìn)食流質(zhì)飲食，本組患者進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適。術(shù)后1d給予患者間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱收縮功能，術(shù)后2d拔出尿管，囑下床自解小便。本組有1例患者拔出尿管后自行排尿困難，行誘導(dǎo)排尿（熱敷、按摩）順利自解小便。

2.2.5切口的護(hù)理 術(shù)后在腹部有0.5～1cm的4處切口，切口處用創(chuàng)可貼保護(hù)。觀察切口敷料有無滲血、滲液，根據(jù)患者切口情況每2d換藥并觀察，切口有無紅，腫，熱，痛的現(xiàn)象，以防切口感染的發(fā)生。保持患者切口清潔，干燥，待切口完全愈合后（約10d），方可淋浴或弄濕。（因腹腔鏡手術(shù)的患者住院天數(shù)短，出院后切口的護(hù)理在出院指導(dǎo)上給予患者講解。）本組患者無切口感染。

2.2.6出院指導(dǎo)及隨訪 出院后避免重體力活動(dòng)，以逐漸增加活動(dòng)量，根據(jù)患者能耐受為宜；從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡到普通飲食，少量多餐、禁忌辛辣刺激的食物；保持心情愉快、避免過度緊張，注意自我調(diào)節(jié)壓力。出院后1月門診行胃鏡檢查，明確潰瘍情況，必要時(shí)行內(nèi)科正規(guī)治療，術(shù)后隨訪1～2個(gè)月，4名患者均切口愈合好，復(fù)查無特殊。

3 體會(huì)

腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，大部分普通外科的手術(shù)，都能通過腹腔鏡手術(shù)完成，如闌尾切除術(shù)，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)等。對(duì)于腹腔鏡胃修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理的關(guān)鍵，除落實(shí)胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理常規(guī)外，對(duì)腹腔鏡特有的并發(fā)癥的觀察和預(yù)防、手術(shù)后胃管的護(hù)理、術(shù)后飲食的護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察和處理是護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)和關(guān)注的重點(diǎn)。通過對(duì)4例患者上述護(hù)理措施的實(shí)施，縮短了患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，無并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]范吉利，尚志遠(yuǎn).腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)30例分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，11（13）：781-784.

[2]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：232.

編輯/王敏