凌玲　黃志玉

摘要：目的 探討腰大池持續(xù)外引流治療隱球菌性腦膜炎的護理要點。方法 對13例隱球菌性腦膜炎患者行腰大池持續(xù)外引流并應(yīng)用抗真菌藥物治療，嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺點局部干燥，定時消毒及更換引流袋，適時拔除引流管。結(jié)果 置管外引流7～17d，平均12.6d，其中臨床治愈9例，自動出院3例，死亡1例，所有病例均無腰大池外引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腰大池持續(xù)外引流治療隱球菌性腦膜炎具有微創(chuàng)、簡單、易行、安全的特點，加強術(shù)后護理措施，可有效減少腰大池持續(xù)外引流相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腰大池持續(xù)外引流；隱球菌性腦膜炎；護理

隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染。決定隱球菌性腦膜炎預(yù)后的最重要因素之一是有效控制顱內(nèi)壓升高，可通過腦脊液引流來緩解，通過腰椎穿刺術(shù)減壓50%，或達正常壓力）。

對于需每日進行腰椎穿刺術(shù)的患者，可行經(jīng)皮腰大池持續(xù)外引流術(shù)。與腦室外引流術(shù)及反復(fù)多次腰椎穿刺術(shù)相比，持續(xù)腰大池外引流具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，痛苦少，費用低，成功率高；②引流速度均勻緩慢，使顱內(nèi)壓緩慢下降，不致形成明顯壓力差，避免腦疝發(fā)生，有效降低顱內(nèi)壓；③每日引流量大；最大引流量可以達到450ml/d；④引流管留置時間長，避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦。而腦室外引流只能留置1w左右，7d后需換對側(cè)穿刺引流，加重腦損傷和感染機率；⑤繼發(fā)感染率低；⑥便于留取腦脊液標(biāo)本。

在持續(xù)腰大池外引流術(shù)過程中，護理措施極其重要。一旦護理不當(dāng)，有可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有：①繼發(fā)二次感染；②張力性氣顱；③引流管堵塞；④引流管刺激神經(jīng)根導(dǎo)致麻木、疼痛；⑤穿刺椎間孔腦脊液漏；我科2010年1月～2013年12月對13例隱球菌性腦膜炎患者行腰大池持續(xù)外引流，經(jīng)過精心護理，有效預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將護理體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 13例患者中，均為腦脊液墨汁染色或培養(yǎng)新型隱球菌陽性確診的住院患者。其中男性6例，女性7例，年齡22～45歲，平均32歲。

1.2腰大池置管 患者取左側(cè)臥位，盡量彎腰并雙手抱膝，取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸利多卡因4ml局部麻醉，用18號穿刺針穿刺，見腦脊液流出后，觀察穿刺深度，沿穿刺針緩慢插入導(dǎo)絲至腰大池內(nèi)，插入長度以穿刺針深度為參考，固定導(dǎo)絲，拔除穿刺針。用擴張器沿導(dǎo)絲擴大創(chuàng)口，置入引流管，見腦脊液流出再進入1～2cm，置管方向背向頭端，見引流管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用薄膜敷貼將引流管固定于背部皮膚上，外覆防水無菌膜將引流管與脊柱垂直固定，最后安置三通裝置并連接好引流袋。囑患者平臥位休息，將引流袋放置在頭部一側(cè)，與外耳道連線平齊。引流速度控制在<15mL/h，引流量200～350mL/d。更換引流袋1次/d，收集引流液，行腦脊液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢測。

2 護理與觀察

2.1術(shù)前護理 由于患者及家屬對腰大池持續(xù)外引流術(shù)了解較少，護士應(yīng)在術(shù)前對患者及家屬進行健康教育，讓患者及家屬做好思想準(zhǔn)備，積極配合治療。

2.2術(shù)中護理 在醫(yī)師穿刺過程中，護士注意觀察和記錄患者生命體征、意識及瞳孔變化。若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小或不等大，瞳孔直接對光反射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，意識加深等腦疝形成癥狀，必須立即告知穿刺醫(yī)師，停止操作，進行相應(yīng)搶救。

2.3術(shù)后護理

2.3.1密切觀察病情變化 術(shù)后將床頭升高15°～30°，保持頭高位，平臥或側(cè)臥位休息，便于腦脊液通暢引流。對意識障礙的患者需要密切觀察意識恢復(fù)情況及瞳孔直徑大小及光反射變化，盡早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。

2.3.2嚴(yán)格無菌操作，定期消毒，預(yù)防引流繼發(fā)顱內(nèi)感染 由于腰大池置管使蛛膜下腔與外界相通，增加了感染的機會。每日護理過程中要注意：①穿刺點部位的敷料應(yīng)保持清潔干燥，定時觀察穿刺部位皮膚情況；②每日更換引流袋，保持引流管無菌。跟換引流袋前后必須先消毒引流管末端，并用無菌紗布包裹好；③防止引流液逆行進入蛛網(wǎng)膜下腔。所以搬動患者時，先傾倒腦脊液，并夾閉引流管再搬動；④病房內(nèi)紫外線空氣消毒，減少人員探視。本組患者均無繼發(fā)顱內(nèi)感染。

2.3.3引流管相關(guān)護理 告知患者盡量側(cè)臥位休息，對躁動依從性差者予以肢體約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑對癥處理。在翻身、搬動患者時，必須注意防止?fàn)坷罢`拔引流管，操作完畢后，必須檢查引流管有無打折、脫出等情況，確保引流管在位，保持引流通暢。本組共5例患者發(fā)生堵管，其中3例經(jīng)生理鹽水沖洗后引流通暢，另外2例更換引流管后引流通暢。

2.3.4引流液的觀察 成人腦脊液總量約為110～200ml，平均130ml，急性炎癥時，腦脊液分泌明顯增多，可達到5000～6000 ml/d。引流袋應(yīng)放置于床邊，低于穿刺部位脊柱平面10cm左右。根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流速度，防止腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼低顱壓、發(fā)枕骨大孔疝、氣顱等并發(fā)癥。隨時觀察并記錄引流液的性狀，每日更換引流袋時，常規(guī)留取引流液標(biāo)本并送檢驗科，完善腦脊液生化、常規(guī)及真菌培養(yǎng)檢查，以便動態(tài)觀察治療效果。

2.3.5及時拔管 單次置管持續(xù)時間最長不超過9d，超過9d或發(fā)生脫出、堵塞時，更換椎間隙，重新置管，以減少腦脊液漏的發(fā)生概率。隨著腦脊液各項檢驗指標(biāo)的恢復(fù)，顱內(nèi)壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，夾閉引流管24 h患者無高顱壓癥狀，可考慮拔管。

3 結(jié)果與體會

本組患者中，其中1例患者因兩性霉素B（AmB）脫氧膽酸鹽導(dǎo)致肝功能衰竭，經(jīng)消化內(nèi)科等相關(guān)科室協(xié)助治療無效死亡。3例患者因經(jīng)濟原因癥狀緩解后自動出院（連續(xù)3次腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)均陰性，但顱內(nèi)壓、腦脊液白細胞計數(shù)及蛋白未恢復(fù)正常）。9例患者經(jīng)治療后達到臨床治愈效果（連續(xù)3次腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)均陰性，顱內(nèi)壓、腦脊液白細胞計數(shù)及蛋白恢復(fù)正常）。

腰大池腦脊液外引流是一種新型的治療方法，是隱球菌性腦膜炎降低顱內(nèi)壓的有效措施[1]，在持續(xù)腰大池引流治療的過程中，護士必須熟練掌握腰大池引流的護理要點，仔細觀察，精心護理，嚴(yán)格消毒機無菌操作，及時向醫(yī)師報告患者病情變化。我科13例隱球菌性腦膜炎患者在腰大池持續(xù)外引流治療的臨床護理中，能維持有效的腦脊液引流，降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛癥狀，避免了腦疝及腦積水發(fā)生；能嚴(yán)格控制引流量，避免了低顱壓頭痛及氣顱等并發(fā)癥發(fā)生；采取了有效的護理措施預(yù)防二次感染；提高了臨床治療效果。

參考文獻：

[1]王鑫，王冰，趙朝賢，等.以隱球菌性腦膜炎為首發(fā)癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征的臨床診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，（36）：4218-4221.

編輯/王敏