馬駿　蘭林

摘要：目的 總結(jié)短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)在治療胸腰段骨折時(shí)的療效。方法 對(duì)129例行Dick、AF、APF、upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武進(jìn)三廠）、Uss（瑞士MATHYS公司）各型內(nèi)固定治療胸腰椎骨折病例術(shù)前、術(shù)后X線片變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況經(jīng)行觀察分析。結(jié)果 129例獲得10～36個(gè)月隨訪，術(shù)后傷椎的椎體高度大多有較大的恢復(fù)，脊髓功能按Frangel分級(jí)有0～3級(jí)的改善。結(jié)論 短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)能有效恢復(fù)椎體高度，為脊髓功能恢復(fù)提供了一個(gè)有利的條件。

關(guān)鍵詞：胸腰椎；骨折；椎弓根內(nèi)固定

自1998年以來，我院應(yīng)用短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)治療脊柱胸腰段骨折129例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組129例，男性93例，女性36例。年齡19～58歲，平均36歲。骨折按Denis分類[1]：壓縮性22例，爆裂性105例，屈曲-分離型2例。損傷節(jié)段為胸11至腰2，其中胸11為9例，胸12為48例，腰1為39例，腰2為33例。神經(jīng)系統(tǒng)功能按Frangel分級(jí)[2]A級(jí)11例，B級(jí)19例，C級(jí)31例，D級(jí)33例，E級(jí)35例。

1.2手術(shù)情況 采用硬麻、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。患者俯臥于骨科手術(shù)架上，體位復(fù)位。以"C-arm"儀精確定位病椎。取后正中或旁正中切口，以病椎為中心，常規(guī)顯露病椎及病椎上下相臨各一個(gè)節(jié)段。在"C-arm"儀定位下于病椎上、下椎體置入4枚椎弓根螺釘。按不同內(nèi)固定系統(tǒng)予以撐開復(fù)位。對(duì)于椎管有明顯受壓或明顯神經(jīng)癥狀者，行椎板切除減壓、脊髓探查，并以打壓棒解除椎管壓迫，放置引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24～72h拔除引流，引流管拔除后行腰背肌功能鍛煉，臥床4w后在腰圍保護(hù)下站立鍛煉。1例胸11骨折術(shù)后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流3d后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)斷釘（Dick），取內(nèi)固定時(shí)一并取出。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，見表1、表2。

3 討論

3.1胸腰段脊柱的解剖學(xué)特點(diǎn) 從解剖學(xué)和生物力學(xué)上講，胸腰段指胸10-腰2五個(gè)節(jié)段，由于其位于活動(dòng)度大的腰椎于相對(duì)固定的胸椎交接處，同時(shí)有處于生理前凸于生理后凸交接處，該節(jié)段運(yùn)功范圍大，易受損傷[3]。

3.2病椎定位的準(zhǔn)確 這是一個(gè)手術(shù)醫(yī)師必定會(huì)注意到，但有時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)極個(gè)別的失誤案例，失誤后未必會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生惡劣后果但一定會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生極不利影響的一項(xiàng)最基本的注意項(xiàng)目。有時(shí)因太過基本而不經(jīng)意間被忽視。"C-arm"儀畫面一次僅能顯示3個(gè)完整椎體，如通過體位復(fù)位椎體高度恢復(fù)完全，有時(shí)反令手術(shù)醫(yī)師對(duì)病椎的定位產(chǎn)生困惑。本院的處理方法是：①術(shù)前通過"C-arm"儀精確定位，于體表標(biāo)記手術(shù)切口與病椎的位置；②術(shù)中通過各椎體不同解剖學(xué)特點(diǎn)再次予以辨識(shí)；③如骨折合并棘間韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位，可進(jìn)一步以此確定病椎。

3.3椎弓根螺釘定位及角度的準(zhǔn)確 椎弓根螺釘定位方法較多，各定位方法均在被長時(shí)間、大范圍地應(yīng)用著，多種定位方法均被認(rèn)為有效。但各定位法在定位位置上特別是失狀面上有明顯偏差，一度令許多新手不能分辨哪種方法才是適用于所有患者、所有椎體的"金標(biāo)準(zhǔn)"。本人通過參考一些文獻(xiàn)[4-5]及對(duì)數(shù)具脊柱椎體標(biāo)本的觀察，可知脊柱胸腰段椎體椎弓根的截面呈橢圓形，故得出一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性結(jié)論：各定位方法均有效。即使兩種定位方法在失狀徑上出現(xiàn)數(shù)毫米的差別，但都可以成功的打入椎弓根螺釘。而椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)慕嵌?，則可決定螺釘進(jìn)入椎體的長度，從而關(guān)系到螺釘?shù)姆€(wěn)定，可結(jié)合患者CT片以決定合適的內(nèi)向角。

3.4內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇 本院多年來使用數(shù)種不同廠家的短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)，有早期的Dick、AF、APF，由萬向齒輪進(jìn)行椎體的撐開及固定，到后來upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武進(jìn)三廠）、Uss（瑞士MATHYS公司）以撐開器撐開、螺栓固定，筆者認(rèn)為后一類系統(tǒng)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、適當(dāng)減小手術(shù)剝離范圍，減少手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷，具有明顯優(yōu)勢。

3.5減壓的選擇 關(guān)于是否減壓，Hashimoto認(rèn)為：胸12以上椎管狹窄超過35%，腰1狹窄超過45%，腰2狹窄超過55%時(shí)，神經(jīng)損傷發(fā)生率高。本組病例就是參考此觀點(diǎn)，結(jié)合患者神經(jīng)癥狀，以決定是否減壓。而對(duì)于減壓方法的選擇，以往完全采用后路單純椎板切除減壓，打壓棒解除椎管壓迫的方法，其明顯的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間延長，脊柱穩(wěn)定性破壞。現(xiàn)結(jié)合采用病椎局限性椎板開窗，打壓棒解除椎管壓迫骨塊。

3.6關(guān)于植骨 關(guān)于是否需要植骨，有不同的觀點(diǎn)。Sanderson[6]等認(rèn)為脊柱內(nèi)固定的目地是恢復(fù)并維持脊柱的生理曲度，脊柱骨折的修復(fù)同四肢骨折的處理一樣，軟組織和骨折愈合順利，不需同時(shí)行植骨處理。Abumi[7]等則強(qiáng)調(diào)局部確切植骨的重要性。本組病例常規(guī)不采用植骨，僅在后路單純椎板切除的病例中，采用切除（咬除）的椎板骨做倆側(cè)關(guān)節(jié)間植骨。通過比較術(shù)后及術(shù)后隨訪期間（內(nèi)固定取出前）X片，測量椎體前后平均壓縮程度及Cobb角，無明顯變化。內(nèi)固定取出后，由于條件限制，未進(jìn)行進(jìn)一步長期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱貴興，高鵬，編譯.脊柱外科學(xué)[M].骨科核心知識(shí)，2006，6：288.

[2]Franker HL， Hancock DO， Hgslop G， et al. The value lf postural reduction in the initial Management of dosed injarises of the spin with paraplegia and trtraplegia ， PartⅠ[J].Parlegia，1967，7： 179.

[3]楊克勤，主編.脊柱疾患的臨床研究[M].北京出版社，1993：228.

[4]邱貴興，高鵬，編譯.脊柱外科學(xué)[M].骨科核心知識(shí)，2006，6：14.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社，2003，4：618.

[6]Sanderson PL， Fraser DR， Hall DJ， et al. Short segmentfixation of thoracolumbar burat Fratures without fusion[J]. Eur Spine J，1999，8：495.

[7]Abumi K， Panjabi MM， Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation device[J].Spine，1989，14：1249.

編輯/哈濤