王玉芳

摘要：目的 研究分析瑞替普酶應(yīng)用于急性心肌梗死患者臨床治療中的效果，評價其應(yīng)用價值。方法 隨機抽取2011年～2014年5月本院收治的40例急性心肌梗死患者，采用瑞替普酶溶栓注射方法對患者進行治療，觀察患者接受治療后的溶栓再通率以及并發(fā)癥發(fā)生情況等，評價該治療方式的臨床療效。結(jié)果 通過治療，40例急性心肌梗死患者中有37例判斷為臨床再通，取得的再通率為92.5%；治療后出現(xiàn)牙齦出血34例，少量消化道出血1例，給予相應(yīng)治療后均得到有效緩解。結(jié)論 針對基層醫(yī)院，無法開展直接PCI，溶栓治療最佳選擇，溶栓的時間越早效果越好，瑞替酶溶栓給藥方法具有簡便、快速、易操作特點；針對急性心肌梗死患者，瑞替普酶有較高的血管開通率，能及時溶解血栓，減少STEMI患者病死率，為擇期PCI治療爭取時機，改善STEMI患者預(yù)后，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；瑞替普酶；重組型纖溶酶原激活劑

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病急、死亡率高，通過靜脈溶栓等血運重建的方法，可以及時開通閉塞的血管，挽救瀕死心肌，降低病死率。瑞替普酶是第三代溶栓藥物之一，是重組型纖溶酶原激活劑（RT-PA）的變異體，一項研究表明，該藥是治療AMI安全、有效的溶栓藥物，我院自2011年5月～2014年5月靜脈應(yīng)用瑞替普酶共治療AMI患者40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2011年5月～2014年5月入住本院接受本院治療的40例急性心肌梗死患者作為本次研究的對象，其中男性34例，女性6例，年齡36～72歲。梗死部位：下壁12例，下壁加后型8例，前壁8例，前壁加后側(cè)壁3例，前間壁5例，廣泛前壁4例。

1.2病例選擇標準 ①持續(xù)性胸痛≥30min，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖ST段在兩個或兩個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv，或者在兩個或兩個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mv；③年齡≤75歲；④發(fā)病時間在6h以內(nèi)；⑤無溶栓禁忌癥，患者家屬同意簽字。

1.3病例排除標準 ①2w內(nèi)有活動性出血、做過手術(shù)、有外傷史或不能實施壓迫性止血的血管穿刺等；②高血壓經(jīng)治療后血壓仍≥160/100mmHg；③懷疑主動脈夾層；④腦出血史，或6個月內(nèi)有缺血性腦卒中史；⑤出血性疾病或嚴重肝腎功能障礙。

1.4 方法

1.4.1輔助治療 溶栓前查血常規(guī)、心肌酶譜及出凝血時間后即刻嚼服阿司匹林300mg，第2d改為100mg，1次/d口服；氯吡格雷300mg嚼服，第2d改為75mg，1次/d口服；低分子肝素5000u溶栓前皮下注射，以后為5000u/12h皮下注射，應(yīng)用5～7d。

1.4.2溶栓 診斷確立后盡快溶栓，選用靜脈注射，用瑞替普酶10mu加入生理鹽水5ml，2～5min內(nèi)靜脈注射，并根據(jù)疼痛癥狀及心電圖ST段變化，30min時疼痛無緩解、ST段無下降，重復(fù)給藥1次。

1.4.3血管再通臨床判斷指標 ①溶栓2h內(nèi)胸痛緩解；②溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降大于等于50%；③溶栓2h內(nèi)出血再灌注心律失常；④CK高峰前移至16h內(nèi)、CK-MB高峰前移至14h內(nèi)。以上指標符合2項或2項以上者判斷為血管再通，但僅有①和③項者除外。

1.4.4觀察及檢測項目 ①記錄胸痛至溶栓開始時間；②胸痛緩解的時間；③再灌注心律失常；④溶栓開始3h內(nèi)記錄1次/30min心電圖，觀察ST段變化；⑤發(fā)病8h開始采血，2h采血1次化驗心肌酶譜至發(fā)病20h；⑥觀察皮膚黏膜、咳痰嘔吐物、尿內(nèi)有無出血及劇烈頭痛；⑦所有病例住院10～14d均轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行冠脈造影及PCI治療。

2 結(jié)果

2.1血管再通率 從胸痛到開始溶栓時間為30min～4h。40例患者有37例判斷為臨床再通，而且33例經(jīng)過上級醫(yī)院冠脈造影證實，TIMI血流II-III級；4例冠脈造影未見異常，再通率為92.5%；3例臨床判定指標未通，且該3例患者并發(fā)心力衰竭，亦未進行冠脈造影，其中1例死亡。

2.2溶栓并發(fā)癥 牙齦出血34例，無需停用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素自行緩解；少量消化道出血1例，出血量約300ml，給予質(zhì)子泵抑制劑及胃粘膜保護劑治療，病情緩解，停用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素3d；1例溶栓藥物進入后5min，發(fā)生心臟驟停，與溶栓藥無直接關(guān)系，立即給予心臟按壓，心肺復(fù)蘇2min，心跳呼吸恢復(fù)，神志清醒，因抽搐左側(cè)舌緣咬破，形成2×2cm的血腫。

3 討論

近年來，對AMI發(fā)生機制的認識有了新進展，認為斑塊破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基礎(chǔ)。AMI治療的主要目的就是使閉塞的冠狀動脈再通，恢復(fù)血流，挽救瀕死的心肌，改善心功能，降低病死率。對于基層醫(yī)院不能開展直接PCI，溶栓治療最佳選擇，溶栓的時間越早效果越好，瑞替酶溶栓給藥方法具有簡便、快速、易操作特點。目前我國進行的瑞替普酶溶栓再通率約83%。我院開展的瑞替普酶溶栓治療急性STEMI再通率為92.5%。分析與患者發(fā)病時間短、入院后立即進行溶栓，大多數(shù)在發(fā)病后1h左右進行溶栓有關(guān)，說明瑞替普酶有較高的血管開通率，在最短的時間內(nèi)溶解血栓，減少STEMI患者病死率，為擇期PCI治療爭取時機，改善STEMI患者預(yù)后。

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編輯/哈濤