劉漢雄

摘要：目的 探討肩胛骨骨折手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)越性。方法 對(duì)60例肩胛骨骨折的患者，其中40例行非手術(shù)治療，20例行內(nèi)固定手的患者術(shù)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 本組60例均獲得隨訪，根據(jù)Rowe療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)患者優(yōu)75%，手術(shù)患者優(yōu)85%。結(jié)論 對(duì)肩胛骨嚴(yán)重移位骨折，尤其肩盂部移位骨折，主張作手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)，以避免妨礙功能恢復(fù)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)鍵詞：肩胛骨；骨折；內(nèi)固定術(shù)

我院2007年～2014年共收治肩胛骨骨折60例，其中非手術(shù)治療40例，手術(shù)治療20例，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療的患者療效尤為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例，男33例，女27例，年齡16～73歲，其中18～50歲占40例。受傷情況：?jiǎn)渭兗珉喂枪钦?4例，合并胸腔臟器損傷及肋骨骨折31例，17例有血?dú)庑?，合并肝脾挫裂?例，腦外傷8例，肱骨骨折3例，肱骨髁間骨折、鎖骨骨折各1例。按Hardegger等[1]根據(jù)骨折部位提出的分類方法歸納為：體部骨折44例，盂窩骨折7例，盂緣骨折3例，喙突骨折2例，肩峰骨折3例，肩胛岡骨折3例，受傷情況：交通事故傷36例，磚墻倒塌及空中墜落物砸傷13例，墜落跌傷11例。

1.2方法 本組非手術(shù)治療40例，手術(shù)治療20例。非手術(shù)治療繞肩石膏或三角巾懸吊或尺骨鷹嘴牽引固定3～4w。手術(shù)入路前方入路2例，用于處理喙突和盂緣前部骨折；后方入路18例，用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸?；颊邆?cè)臥位，根據(jù)骨折部位選用：①肩胛骨后側(cè)弧形切口：起自肩峰，平行于肩胛崗?fù)鈧?cè)2～3cm，在弧形彎至肩胛崗下角辨明三角肌在肩胛崗的起點(diǎn)，由外向內(nèi)從起點(diǎn)處部分切斷三角肌，將三角肌腱向下外翻轉(zhuǎn)，顯露崗下肌和小圓肌，切開兩者之間的筋膜，用手指做鈍性分離，將崗下肌向上牽開，將小圓肌向下牽開，保護(hù)肩胛上神經(jīng)，必要時(shí)切斷崗下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)關(guān)節(jié)囊顯露更好，橫行切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)腔、盂唇和肱骨頭；②肩胛骨外側(cè)緣切口：切開皮膚后三角肌部分切斷，于崗下肌小圓肌間隙分離顯露肩胛體部、頸部及關(guān)節(jié)囊。直視下進(jìn)行骨折復(fù)位盡可能解剖復(fù)位，螺釘和鋼板固定。其中肩胛頸體部骨折采用重建鋼板固定12例，肩峰骨折、喙突骨折肩胛盂窩骨折行松質(zhì)骨螺釘固定3例，肩胛體部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用張力帶固定3例。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后上肢吊帶懸吊1～3w，然后做擺鐘運(yùn)動(dòng)，2～3w后活動(dòng)范圍逐漸加大，6～8w后逐漸主動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

本期均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～5年，平均2.8年，功能預(yù)后按關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度、局部肌力確定，根據(jù)Rowe的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，非手術(shù)治療40例，其中優(yōu)30例（75%），良2例（5%），可4例（10%），差4例（10%）例（75%），良2例（5%），手術(shù)治療組20例，優(yōu)17例（85%），良2例（10%），可1例（5%），差無。具有明顯的差異性。

3 討論

3.1由于肩胛骨周圍有較多肌肉包繞，故骨折較少見。同時(shí)因前后均有肌肉附著，骨折時(shí)外觀多無明顯畸形，易于漏診。常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位片胸大片，CT影像及三維重建能更好地確定肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和肩胛頸骨折情況，指導(dǎo)手術(shù)。據(jù)Hardegger[1]等統(tǒng)計(jì)，肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。從本組病例來看，直接的高能量暴力是肩胛骨骨折的主要病因，尤其見于體部骨折，肩胛盂骨折少見。本組12例盂窩、盂緣骨折均為青壯年，間接暴力造成損傷4例，均為肘、肱骨頭撞擊造成盂緣骨折，并均伴有肱骨骨折或肱骨髁骨折。

3.2 明確骨折類型對(duì)治療有指導(dǎo)意義，大部分穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療，結(jié)果也十分滿意。但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)早期手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥，Kanangh[2]等也報(bào)道手術(shù)內(nèi)固定治療并發(fā)癥少，療效好，骨折愈合快。

3.3診斷 肩胛骨骨折的診斷措施并不復(fù)雜，值得注意的是早期漏診較多，從本組資料來看，其原因在于：①肩胛骨骨折合并多發(fā)損傷多見，本組15例為單純肩胛骨骨折，其余均有較嚴(yán)重合并損傷，尤其胸部損傷，本組中的31例合并胸部臟器損傷及肋骨骨折，16例有血?dú)庑?，合并肝脾挫裂?例。早期常因搶救危重?fù)p傷而將肩胛骨骨折漏診；②診斷經(jīng)驗(yàn)不足，肩胛骨骨折少見，且肩胛骨周圍附著豐富的肌肉，骨折畸形不顯著，而誤診為軟這種損傷；③體格檢查不細(xì)。盡管肩胛骨骨折后畸形不明顯，但軟組織腫脹疼痛仍較顯著，如果細(xì)心檢查，骨擦感還是能感受到的。對(duì)于疑有肩胛骨骨折時(shí)X線射頻片有助于診斷與鑒別診斷，我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到；為確切了解骨折類型，除常規(guī)攝X線外，應(yīng)用螺旋CT及三維重建技術(shù)可充分顯示損傷細(xì)節(jié)并立體展示骨折形態(tài)，三維CT重建使診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提高，也為指導(dǎo)術(shù)中整復(fù)及合理固定提供了依據(jù)。

3.4手術(shù)適應(yīng)證 肩胛骨骨折的處理上一直存在爭(zhēng)論，由于對(duì)早期功能的恢復(fù)及手術(shù)認(rèn)識(shí)的改進(jìn)，采用手術(shù)治療逐年增多。根據(jù)本組資料結(jié)合文獻(xiàn)[3]手術(shù)指征概括為：移位嚴(yán)重的盂窩、肩胛骨體部、肩峰或肩胛岡骨折：盂緣骨折合并肱骨頭半脫位；肩胛頸骨折失穩(wěn)及肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者等應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)固定。而多數(shù)累及肩胛骨干體部、肩胛岡及喙突的骨折常規(guī)須固定，經(jīng)短期制動(dòng)及功能治療即可獲得滿意療效。

3.5治療 肩胛骨血供豐富，愈合能力強(qiáng)，過去常采用非手術(shù)方法，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)和手術(shù)療法之間后期療效可無明顯差別。近年來隨著臨床病例資料的增多，肩胛骨嚴(yán)重移位骨折，應(yīng)用非手術(shù)療法療效較差，對(duì)這類年輕骨折患者，主張作手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)，以避免妨礙功能恢復(fù)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們近年來有選擇性開始實(shí)施肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)，共選擇20例，均具備明顯手術(shù)適應(yīng)癥，通過手術(shù)使其達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。對(duì)照手術(shù)組，未經(jīng)手術(shù)治療的盂窩骨折及錯(cuò)位較重的體部或肩峰骨折均遺有程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周疼痛，其療效明顯不如手術(shù)組。

3.6體會(huì) ①CT平掃及三維重建能更加直觀更加清晰地顯示骨折情況；②對(duì)于肩胛頸，肩胛體骨折及盂，盂窩下緣骨折采用肩胛骨外側(cè)緣切口已足夠，且創(chuàng)傷小、暴露直接、節(jié)約手術(shù)時(shí)間；③大多數(shù)骨折采用肩胛骨后側(cè)或外側(cè)切口即可，有時(shí)為了探查臂從神經(jīng)或暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)部分，也可由肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路；④崗下肌與小圓肌之間的肌間隙，是一重要的神經(jīng)界面，沒有重要的神經(jīng)和血管通過，兩者肌纖維排列方式寬度及走行的不同對(duì)辯認(rèn)此神經(jīng)界面有一定的幫助；⑤多種內(nèi)固定方法相結(jié)合靈活運(yùn)用，以符合解剖和生物學(xué)特點(diǎn)；⑥早期功能鍛煉，預(yù)防粘連：術(shù)后2～3w即開始行鐘擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)、畫圈運(yùn)動(dòng)及手的爬墻訓(xùn)練等，對(duì)減少肩胛骨及胸壁之間的粘連，防止肌肉費(fèi)用性萎縮，提高肩關(guān)節(jié)的功能具有重要的臨床意義。

4 總結(jié)

本組病例可見，肩胛骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)有其重要臨床意義，有助于減少外固定時(shí)間，便于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，但因病例不夠多，尚無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及更為深刻的觀察和討論。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BC.The operative treatment of scapular fractures[J].Bone Joint Surg （Br），1984，66：725.

[2]Kanangh BF，Bradway JK，Cofield RH，et al.Open reduction an internal fixation of displaced intraaticular fractures of the ghenoid fossa[J].Bone Joint Surg （Am），1993，75（4）：479.

[3]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2003，2：104.

編輯/成森