沙占明　趙毓毅　肖磊　王寶華

膝關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)越來(lái)越多應(yīng)用到臨床當(dāng)中，隨著醫(yī)學(xué)的的不斷進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)是目前較為成熟的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段。雖然手術(shù)技術(shù)成熟，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，骨水泥的應(yīng)用可能出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)置換患者大多以老年人為主，而老年患者各臟器功能減退，通常伴有心肺腦等疾病，心血管調(diào)節(jié)功能下降，因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，如何選擇一個(gè)合適的麻醉方法能有效控制不良應(yīng)激反應(yīng)，維持患者生命體征平穩(wěn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，保障圍術(shù)期的安全。本文報(bào)道我院40例膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉兩者結(jié)合應(yīng)用的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇進(jìn)行擇期行膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，男性15例，女性25例，年齡60～75歲，體重55～73kg。ASA I～I(xiàn)II級(jí)，術(shù)前患者合并冠心病、高血壓9例，糖尿病4例，對(duì)于合并癥予以對(duì)癥治療，術(shù)前查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化檢查、心電圖、冠心病高血壓患者術(shù)前查心臟彩超（EF）56%～62%，高血壓患者術(shù)前繼續(xù)常規(guī)服用降壓藥物。

1.2方法 患者術(shù)前30min在病房肌注魯米那鈉50mg，阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、撓動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓、局麻下右側(cè)頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管、輸注復(fù)方氯化鈉。上述操作完成后行硬膜外穿刺，患者取側(cè)臥位，取L2-3穿刺，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。打局麻，穿刺向頭端置管，置管成功后患者平臥，先注2%利多卡因3～5ml作為實(shí)驗(yàn)量，平面出現(xiàn)后，首次給2%利多卡因5～10ml，術(shù)中根據(jù)情況1h左右給予0.75羅哌卡因6～8ml，硬膜外首次劑量完成后，待平面固定后，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)插管，靜脈注射咪達(dá)唑侖3～5mg，舒芬太尼20～40ug，丙泊酚30～70mg，司可林100mg，氣管插管，氣管插管成功后，靜脈靜推維庫(kù)溴銨4mg，機(jī)械通氣，潮氣量6～10ml/kg，頻率10～14次/min，氣道壓力<22cmH2O，維持二氧化碳分壓35mmHg左右，術(shù)中給予丙泊酚持續(xù)泵入200～360mg/h，間斷追加舒芬太尼10～20ug/次，維庫(kù)溴銨持續(xù)泵入3～5mg/h持續(xù)泵入，輔助吸入七氟醚1%～1.5%。術(shù)中血管活性藥物應(yīng)用情況（血壓 <90/55mmHg給予麻黃素，血壓>165/100給予硝酸甘油泵入，心率<50次給予阿托品，心率>110次給予艾司洛爾），估計(jì)手術(shù)結(jié)束時(shí)間，手術(shù)結(jié)束前30min左右停泵維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束出室前硬膜外腔給予1.2mg嗎啡，出室回病房后通靜脈給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，配法為：舒芬太尼200ug+昂丹司瓊8mg用0.9%氯化鈉稀釋至100ml，1.3～2ml/h持續(xù)泵入。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管完成后即刻（T2）、放置骨水泥即刻（T3）、拔管時(shí)（T4）的HR、SBP（mmHg）、DBP（mmHg）、SpO2（%），術(shù)中丙泊酚、維庫(kù)溴銨、舒芬太尼、七氟醚用量，患者術(shù)后疼痛情況及副作用。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

40例患者在硬膜外復(fù)合全身麻醉下完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，麻醉效果完善，硬膜外阻滯平面最高達(dá)T8，全身麻醉藥物用量相應(yīng)減少，術(shù)畢蘇醒無(wú)煩躁、疼痛；術(shù)后隨訪，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。患者麻醉前、誘導(dǎo)后術(shù)中HR、SBP（mmHg）、DBP（mmHg）、SpO2（%） 差異無(wú)顯著意義，其中5例患者放置骨水泥血壓下降，給予快速輸液、甲強(qiáng)龍、麻黃素，血壓恢復(fù)正常。見(jiàn)表1。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)疾患的有效方法，能夠提高患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，但是膝關(guān)節(jié)需要置換患者大多是老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，另外術(shù)中可能出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，多合并內(nèi)科疾病，在病理生理及藥理學(xué)的改變，心肺、血管調(diào)節(jié)功能和機(jī)體應(yīng)激能力明顯下降，麻醉處理較為復(fù)雜，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，如何選擇一個(gè)合適的麻醉方法越來(lái)越受到臨床麻醉醫(yī)生的重視，要求麻醉醫(yī)生盡量采用生理功能干擾少、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確實(shí)的麻醉方法和藥物，爭(zhēng)取以最小的藥量達(dá)到最佳的麻醉效果[1]。硬膜外麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合全麻的患者術(shù)中血壓、心率波動(dòng)較小，且異丙酚、舒芬太尼及維庫(kù)溴銨用量明顯減少[2]。硬膜外阻滯提供了完善的鎮(zhèn)痛效果，手術(shù)結(jié)束時(shí)通過(guò)硬膜外給予一定的嗎啡和術(shù)中給予的羅哌卡因，提供了一定時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，回病房后給予靜脈鎮(zhèn)痛，能很好的減輕術(shù)后患者的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心、嘔吐與應(yīng)用阿片類(lèi)藥物有關(guān)。由于5-HT 3受體拮抗劑-昂丹司瓊的應(yīng)用，已經(jīng)大大減少了惡心嘔吐的發(fā)生率[3]。氣管插管全麻可保證患者的充分供氧，可避免手術(shù)操作聲音或醫(yī)生談話對(duì)患者的不良刺激 ，重視麻醉誘導(dǎo)期氣管插管，術(shù)畢蘇醒拔管時(shí)的心血管反應(yīng)較劇烈問(wèn)題，特別是高齡患者在原有冠心病、高血壓的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)高血壓危象[4]。連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全可行，其不僅可有效控制麻醉及術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還有助于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并具有縮短術(shù)后拔管時(shí)間，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)?？傊?，在對(duì)高齡患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病理生理特點(diǎn)，正確的選擇麻醉方法，合理地應(yīng)用藥物，嚴(yán)密細(xì)致的術(shù)中監(jiān)測(cè)，才是麻醉成功的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤