王雪

摘要：目的 探討PICC預(yù)防腫瘤患者化療所致靜脈炎的臨床價(jià)值。方法 選取我科2012年12月～2013年12月收治腫瘤全身化療患者208例，將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和PICC組，每組各104例，常規(guī)組給予普通留置套管針靜脈穿刺化療，另一組采用PICC靜脈穿刺化療，比較兩組患者靜脈炎癥發(fā)生情況。結(jié)果 PICC組患者在接受上述方法進(jìn)行化療后，其靜脈炎的發(fā)生率為10.58%，明顯低于常規(guī)組的45.19%，且靜脈炎分級(jí)情況也明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PICC預(yù)防腫瘤患者化療引起的靜脈炎癥的效果明顯，明顯降低發(fā)生率，提高留置套針管靜脈穿刺成功率。

關(guān)鍵詞：外周中心靜脈置管；腫瘤；化療；靜脈炎

腫瘤患者大多需要接受4～6療程甚至更多療程的化療和輔助治療，各種化療藥物、抗腫瘤中成藥和營(yíng)養(yǎng)制劑均對(duì)血管及周圍組織有極大的刺激性，給臨床護(hù)理工作造成困難，也會(huì)影響患者對(duì)進(jìn)一步治療的依從性。自2008年10月我科開展PICC技術(shù)后，不僅明顯降低了化療等藥物對(duì)血管及其周圍組織的損害，并且大大提高了患者對(duì)化療的信心和依從性，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2012年12月～2013年12月收治腫瘤全身化療患者208例，其中男108例，女100例，年齡22～78歲，平均56.4歲。所有患者診斷均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。化療藥物主要有環(huán)磷酰胺、順鉑、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞賓、紫杉醇，多西紫杉醇、氟尿嘧啶、表阿霉素、奧沙利鉑等。以上病例隨機(jī)分為PICC組和常規(guī)組，PICC組104例，男63例，女41例，平均年齡56.4歲；常規(guī)組104例，男45例，女59例，平均年齡55.9歲；兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 PICC組 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr規(guī)格PICC包。PICC組患者穿刺靜脈首選貴要靜脈，如顯露不佳或穿刺失敗，再選正中靜脈、頭靜脈，穿刺時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，以防異位。穿刺前應(yīng)測(cè)量出導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，穿刺時(shí)進(jìn)針角度約15°～30°，在血管上方直刺血管，見回血，減小穿刺角度，再推進(jìn)1～2mm，退出針芯，送導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，將導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢"S"彎，避免出現(xiàn)死角，用透明貼膜覆蓋固定。術(shù)后拍攝X線片，明確導(dǎo)管位置是否正確，建立觀察記錄表。

1.2.2常規(guī)組 普通留置套管針或一次性輸液器常規(guī)淺靜脈穿刺化療。一般選擇前臂彈性好、粗、直的靜脈穿刺、置管。一次性輸液器只能保留1d，普通留置套管針一般留置3～5d。

1.3靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織翻譯的美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2003年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》將靜脈炎分為0～4級(jí)；0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級(jí)：為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈索狀物長(zhǎng)度大于1英寸（2.5cm）有膿液流出。

2 結(jié)果

兩組靜脈炎發(fā)生率比較，見表1。

3 討論

3.1據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外周靜脈血流量為1ml/min，而上腔靜脈血流量則達(dá)2000～2500ml/min，藥物經(jīng)中心靜脈注入后迅速被稀釋，可明顯減輕藥物對(duì)周圍血管的損傷，降低了藥物的局部副反應(yīng)[1]。PICC置入術(shù)是通過肘貴要、正中或頭靜脈插管將導(dǎo)管置入上腔靜脈的中下1/3處。適用于中長(zhǎng)期靜脈治療或靜脈輸注高滲性，有刺激性的藥物，最長(zhǎng)可留至1年[2]。

3.2 PICC優(yōu)點(diǎn) 抗腫瘤藥物尤其是化療藥物均對(duì)血管有不同程度的刺激性，如果采用留置套管針或一次性輸液器淺靜脈穿刺術(shù)行靜脈化療，大劑量高濃度的化療藥物使局部呈高滲透狀態(tài)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，加之化療藥物對(duì)血管壁的化學(xué)性刺激，易造成藥物外滲。PICC為腫瘤患者提供了一種安全的靜脈治療途徑，解決了化療藥物外滲引起的軟組織損傷，避免了高滲性液體對(duì)外周血管的損害，降低了靜脈炎的發(fā)生。在保證臨床靜脈輸液治療計(jì)劃的順利實(shí)施及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給方面提供了極大的便利，保障了靜脈輸液的穩(wěn)定順暢，大大提高患者的生活質(zhì)量以及臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究中PICC組靜脈炎發(fā)生率為10.58%，常規(guī)組靜脈炎發(fā)生率為45.19%，表明PICC能有效降低靜脈炎的發(fā)生，但操作或維護(hù)不當(dāng)仍會(huì)發(fā)生某些并發(fā)癥，其中最常見的是機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞，感染，導(dǎo)管滑出，導(dǎo)管異位。

3.3 PICC組術(shù)中和術(shù)后應(yīng)注意以下護(hù)理要點(diǎn) ①術(shù)中穿刺及術(shù)后維護(hù)換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，插管24h后更換敷料1次，以后每周更換敷料、接頭1次，妥善固定體外部分的導(dǎo)管，嚴(yán)禁將體外部分導(dǎo)管送入體內(nèi)，如保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)更換，防止感染的發(fā)生。如穿刺處或穿刺上方出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、分泌物增多時(shí)，應(yīng)考慮局部感染，留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，有針對(duì)性應(yīng)用抗生素，局部照射紅外線，每日換藥，如局部感染嚴(yán)重，控制不理想，可考慮拔管；②選擇粗、直、彈性好、充盈的靜脈進(jìn)行穿刺；穿刺前應(yīng)用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗無菌手套，以去除附著于手套上的滑石粉，避免滑石粉進(jìn)入血管刺激血管發(fā)生靜脈炎；穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免反復(fù)穿刺，盡量保證一次穿刺成功；穿刺后1～3d，可用紅外線照射2d或隔濕熱敷，3～4次/d，20min/次，以避免或減輕靜脈炎的發(fā)生和程度。本組出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎者堅(jiān)持隔濕熱敷，3～4次/d，20min/次，并局部外涂紫草油、濕潤(rùn)燒傷膏，3～5d全部消失，無一例拔管；③正確采用封管技術(shù)，每次輸液完畢必須用20ml的生理鹽水正壓脈沖式封管；現(xiàn)在不主張使用PICC管進(jìn)行抽血操作，如果應(yīng)用導(dǎo)管抽血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底沖管；不在留置PICC的肢體測(cè)血壓；合理安排輸液順序，盡量不將高分子、粘度大的液體如脂肪乳、鴉膽子油、血液放在最后一組，如輸注上述液體后應(yīng)立即沖管，以免藥物或血液粘附在管壁引起導(dǎo)管堵塞；④導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方式，以避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出；教會(huì)患者和家屬使用穿刺部位保護(hù)性襪套，以避免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，只要選擇合適的PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端的位置放置正確，導(dǎo)管在體外部分固定牢固，維護(hù)方法正確，則不易引起并發(fā)癥。

雖然PICC導(dǎo)管還存在一些問題和并發(fā)癥，但相對(duì)淺靜脈來說，因其操作簡(jiǎn)便、安全，維護(hù)方便，并發(fā)癥少[3]，減少靜脈炎的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]顏蘭娣.外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，3（12）：138-140.

[2]于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2004，19：21-22.

[3]谷紅輝，周碩艷.兩種不同的靜脈穿刺技術(shù)對(duì)腫瘤化療患者影響的觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2（7）：601-602.

編輯/成森