高澤文

胸外傷中，肋骨骨折最為常見，約占85%。分類有閉合性單處肋骨骨折、閉合性多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。其中多根肋骨多處骨折，稱為連枷胸。可產(chǎn)生胸壁軟化，形成反常呼吸運動，縱膈撲動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留，嚴(yán)重連枷胸多合并肺挫裂傷，血氣胸，可導(dǎo)致氣短，發(fā)紺和呼吸困難，可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，是胸外傷死亡原因之一。傳統(tǒng)采用局部加壓包扎，膠帶外固定，肋骨牽引等非手術(shù)治療方法，療效欠佳。目前，采用內(nèi)固定器及進行手術(shù)內(nèi)固定已成為趨勢，其中記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器是應(yīng)用比較廣泛的內(nèi)固定材料。我院自2011年1月1日～2014年6月30日采用了鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療，治療35例，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組35例，男32例，女3例，年齡30～63歲，平均46歲，受傷原因：車禍20例，高處墜落傷9例，擠壓傷6例。均為多發(fā)傷，其中單側(cè)肋骨骨折28例，雙側(cè)肋骨骨折7例。每例肋骨骨折3～15處。均合并肺挫傷，合并血氣胸28例，合并胸骨骨折3例，合并顱腦外傷10例，腹腔臟器損傷4例，合并椎體、四肢骨折13例，合并休克3例?；颊呔袊?yán)重的胸痛，呼吸困難癥狀。術(shù)前均做胸部CT檢查（多行肋骨三維CT檢查）明確肋骨骨折部位及其數(shù)量。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 入院后完善必備檢查，了解多發(fā)傷情況，糾正休克，改善缺氧狀態(tài)，合并血氣胸患者先給予胸腔閉式引流術(shù)。按受傷部位輕重程度，先處理重危受傷部位，待生命體征穩(wěn)定后再行胸部手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方式 采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，均采用氣管插管全麻加靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)患者肋骨骨折部位取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪單，依據(jù)肋骨成像及所需固定肋骨的部位和數(shù)量，作沿肋間斜切口或垂直切口。游離皮瓣、胸壁肌肉，行胸膜外肋骨固定，視胸部損傷情況，決定是否進胸。如合并胸腔積液，肺不張，肺破裂等可使用胸腔鏡手術(shù)或進胸胸腔探查。暴露骨折斷端后，電刀緊貼肋骨上下緣（避免損傷肋間血管和神經(jīng)），游離肋間肌將其兩端分別分離骨膜2～3cm，給予解剖復(fù)位骨折斷端，測量肋骨橫徑，選取相應(yīng)型號的記憶合金肋骨環(huán)抱器置于0℃～4℃冰鹽水中浸泡3～5min，用撐開器分別將環(huán)抱器齒臂撐開，迅速置于骨折斷端，使之于肋骨緊密接觸，再用40℃～45℃熱鹽水紗布熱敷3min使環(huán)抱器收緊，固定骨折斷端。如固定不牢固或骨折復(fù)位不良，多因環(huán)抱器型號選擇不合適或固定前骨折復(fù)位不良所致，可局部敷以0℃～4℃冰鹽水紗布3～5min，取下環(huán)抱器，重新復(fù)位骨折。同法依次固定其余肋骨骨折，關(guān)胸前，常規(guī)置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組患者無1例死亡，平均住院時間為16d。術(shù)后胸廓畸形糾正，反常呼吸消失，胸痛癥狀明顯改善。4例出現(xiàn)局限性胸腔積液，2例出現(xiàn)肺不張，予以積極對癥處理，均得到明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后1～2個月隨診，胸片示內(nèi)固定牢固，無松動移位，骨折斷端對位對線好，胸廓無明顯畸形。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折因其高發(fā)生率，高并發(fā)癥，高死亡率，越來越受到胸外科醫(yī)生的重視，其主要病理生理變化為連枷胸導(dǎo)致反常呼吸與低氧血癥。反常呼吸大量的減少肺通氣量，可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸功能不全及誘發(fā)呼吸功能衰竭，另外多發(fā)肋骨骨折引起的胸痛，血氣胸等因素易引發(fā)肺部膨脹不全，肺部炎癥，肺不張。治療目的在于維持胸廓正常的形態(tài)，保持足夠的肺通氣，減少進行性損害，避免并發(fā)癥及后遺癥。傳統(tǒng)的外固定方式（疊瓦狀寬膠布固定法，局部加壓包扎法）雖防止了反常呼吸，但同時限制了胸壁呼吸活動，可使胸壁內(nèi)陷，降低肺通氣量，加重了肺缺氧，可導(dǎo)致肺不張形成和呼吸功能不全。且往往會形成胸廓畸形。

近年來，胸部創(chuàng)傷仍然居高不下，常出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺挫傷，肺挫傷往往合并單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折，一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部血管神經(jīng)損傷。第4～7肋骨長而薄，最易骨折。第8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋骨前端游離，彈性都較大，均不易骨折，若發(fā)生骨折應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。老年人肋骨骨質(zhì)疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。近年來，肋骨骨折合并肺挫傷病例相當(dāng)多，肺挫傷為常見的肺實質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、摔傷、撞擊、擠壓和墜落等致多發(fā)性肋骨骨折常合并肺挫傷存在，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、顏面部紫紺、呼吸困難、咳血性泡沫痰時結(jié)合CT診斷不難，但單側(cè)小范圍肺挫傷，早起肺組織未水腫淤血，臨床上一般沒有癥狀，CT檢查也不易發(fā)現(xiàn)。車禍傷系高能量損傷，車禍傷患者中肋骨骨折范圍大，血氣胸、肺挫傷發(fā)生率高，據(jù)肋骨骨折數(shù)量、肋骨骨折范圍、多發(fā)傷嚴(yán)重度評分、胸部創(chuàng)傷評分及連枷胸程度也可判斷肺挫傷程度。在治療方面，輕型肺挫傷時不需要特殊治療，經(jīng)修養(yǎng)多能痊愈，當(dāng)肺挫傷合并血氣胸時少量讓其自行吸收，中等量以上血氣胸時需要給予胸腔閉式引流，活動性血胸需要開胸止血，連枷胸最好行肋骨切開復(fù)位鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)。

國內(nèi)有學(xué)者曾在1999年就提出了內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥：①無機械通氣條件，患者有明顯加重的呼吸困難；②胸壁軟化（除外ARDS，中樞性呼吸障礙）；③肋骨骨折類型適合手術(shù)固定，估計能達到固定效果；④合并胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定；⑤胸壁明顯塌陷。目前內(nèi)固定的材料有鋼絲，克氏針及骨科鋼板，可吸收肋骨釘，鎂鋁合金，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，但鋼絲，克氏針固定有固定不牢，活動后易移位的缺點。骨科鋼板有手術(shù)創(chuàng)傷較大，且缺少弧度，不易塑形缺點?？晌绽吖轻斝璨迦牍撬枨?，易引起骨髓炎，對骨折斷端錯位明顯呈粉碎性骨折患者固定困難，且一次固定失敗后再次固定困難。鎂鋁合金雖固定牢固，但需要特制的固定鉗固定，對于第2～5肋骨后肋處骨折，難以固定，且也不易重復(fù)固定。

相對以上材料，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是對溫度具有形狀記憶功能的新型材料，具有以下特點：①很好的抗扭及抗彎作用，強度與鋼板相仿，明顯高于鋼絲；②利用環(huán)抱臂對肋骨的握力來維持穩(wěn)定，不傷及骨髓腔；③耐腐蝕，耐磨損，無毒，低導(dǎo)磁，有利于骨折斷端的愈合，又可避免骨質(zhì)疏松；④組織相容性好，術(shù)后可不需取出，對磁共振等檢查無影響；⑤具有特殊的“記憶”功能，可給予持續(xù)的自加壓，使固定更牢固；⑥取出方便，便于重復(fù)固定以達到最佳解剖復(fù)位。在實際使用中我們體會，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折具有手術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，手術(shù)時間短，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后效果顯著，減少了住ICU時間及減少由于機械通氣而導(dǎo)致的并發(fā)癥等方面有明顯作用。使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折能迅速恢復(fù)胸廓完整性，糾正反常呼吸，改善低氧血癥，緩解疼痛癥狀，改善通氣，降低肺部并發(fā)癥的優(yōu)點，且創(chuàng)傷小，操作簡單，效果明顯。

編輯/成森