石祥飛 張宗勝 王德勇

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

本研究探討經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路手術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012－01—2014－12 40例經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療的高血壓腦出血患者為研究組，同期45例傳統(tǒng)開顱骨瓣術(shù)治療高血壓腦出血患者為對照組。研究組男23例，女17例；年齡38～74歲，平均（52.5±6.4）歲；發(fā)病時(shí)間3～12h，平均（5.8±1.1）h；入院GCS評分6～15分，平均（8.4±1.2）分。對照組男26例，女19例；年齡39～75歲，平均（51.9±5.9）歲；發(fā)病時(shí)間3～11h，平均（5.4±1.2）h；入院GCS評分6～14分，平均（8.8±0.9）分。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)CT診斷，明確高血壓腦出血，且出血部位為基底節(jié)區(qū)域；（2）手術(shù)前GCS評分6分以上；（3）發(fā)病到手術(shù)時(shí)間不足24h；（4）同意此次臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)前GCS評分不足6分；（2）發(fā)病到手術(shù)時(shí)間超過24h；（3）伴動脈瘤和腦動靜脈畸形和顱腦損傷導(dǎo)致的出血；（4）伴重要器官功能不全；（5）不同意此次研究。

1.4 手術(shù)方法 研究組患者采取經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路手術(shù)，選擇氣管插管麻醉，翼點(diǎn)入路，骨瓣開顱，骨窗大小為6.0cm×4.0cm，腦壓過高時(shí)，靜滴20%甘露醇250mL，待顱內(nèi)壓降低后打開硬腦膜，給予腦棉進(jìn)行保護(hù)腦組織。顯微鏡下進(jìn)行分離外側(cè)裂，暴露到大腦中動脈分叉的部位，并進(jìn)行保護(hù)血管。手術(shù)中需充分暴露島葉皮層，在無血管區(qū)域切開1.0 cm并進(jìn)入血腫腔部，清除腦血腫。緊接著進(jìn)行電凝止血，再用顯微鏡密切觀察血腫腔內(nèi)出血情況。最后，術(shù)者詳細(xì)檢查無活動性出血后，采取吸收止血紗布貼敷創(chuàng)面，并硬膜外放置引流管，常規(guī)關(guān)顱，術(shù)畢［1］。對照組患者采取常規(guī)開顱，切開顳葉中回皮層進(jìn)入血腫腔清除血腫，術(shù)后均以常規(guī)的處理，維持血壓平衡，保持其電解質(zhì)平衡，同時(shí)給予止血和抗炎等治療。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后昏迷時(shí)間、血腫清除率、術(shù)后生活能力。

1.6 生活能力評定 患者均在術(shù)后6個(gè)月隨訪觀察，對其生活質(zhì)量進(jìn)行評估［2］，采取ADL評定，分為5級：（1）Ⅰ級：患者恢復(fù)正常生活與工作；（2）Ⅱ級：患者的生活基本上恢復(fù)正常，能夠獨(dú)立生活；（3）Ⅲ級：患者能夠扶拐行走，且部分生活需要他人照顧；（4）Ⅳ級：患者臥床，生活不能夠完全自理，但意識清晰；（5）Ⅴ級：患者處于植物生存狀態(tài)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)后昏迷時(shí)間、血腫清除率對比 研究組患者術(shù)后昏迷時(shí)間明顯低于對照組，而血腫清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)后昏迷時(shí)間、血腫清除率比較 （±s）

表1 2組術(shù)后昏迷時(shí)間、血腫清除率比較 （±s）

組別n術(shù)后昏迷時(shí)間（d）血腫清除率／%40 7.2±1.4 84.7±7.8對照組45 11.8±1.6 63.5±4.5 t研究組4.025 11.474 P值＜0.05＜0.05值

2.2 術(shù)后ADL分級比較 研究組術(shù)后生活能力ADL分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后ADL分級比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血臨床上具有較高的發(fā)病率和病殘率，對患者的生活質(zhì)量具有重要的影響。臨床常采取手術(shù)治療，目的是清除顱內(nèi)血腫，并降低顱內(nèi)壓，盡快恢復(fù)期受壓神經(jīng)組織，避免再出血［3］。因此，臨床中如何有效降低病死率和提高患者的生活質(zhì)量是手術(shù)治療的關(guān)鍵。臨床中治療高血壓腦出血的方法較多，大骨瓣開顱術(shù)、血腫穿刺置管引流和小骨窗開顱術(shù)等，均在臨床得到有效的運(yùn)用［4］。上述手術(shù)很容易破壞腦皮層，康復(fù)時(shí)間長。因此，如何有效提高治療效果是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)［5］。

臨床中對于高血壓腦出血患者實(shí)施經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療是可行的，能夠較好清除血腫。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后昏迷時(shí)間明顯低于對照組，而血腫清除率明顯高于對照組。這種手術(shù)入路是在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口較小，骨窗也較小，且入路距離也較短，不會損傷顳葉皮質(zhì)，減少創(chuàng)傷［6－7］。同時(shí)，對正常腦皮層也無影響，能夠充分止血［8］。研究組術(shù)后ADL分級明顯優(yōu)于對照組。進(jìn)一步說明經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路手術(shù)對腦出血的組織損傷小，更好改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路手術(shù)可充分減壓，且避免患者腦水腫，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)［9］?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較快，能夠極大提高其生活質(zhì)量。通過本次研究，筆者有如下幾點(diǎn)體會：（1）骨窗形成后能夠磨除蝶骨脊，更好到達(dá)中顱窩底，達(dá)到充分減壓的效果，快速清除血腫；（2）手術(shù)在顯微鏡下操作，由血腫中心逐漸清除血腫，血腫能夠較好清除；（3）手術(shù)操作過程中，應(yīng)盡量避免過度牽拉腦組織，減少損失，提高手術(shù)效果；（4）術(shù)中分離側(cè)裂時(shí)，需避免傷及大腦中動脈和分支，有效防止術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的供血不足、腦梗死；（5）顯微鏡下清除血腫的過程中，由于血腫的形態(tài)不規(guī)則，前后徑也較大，需要不斷調(diào)整顯微鏡角度，從而徹底清除血腫，避免殘留。

［1］ 嚴(yán)暢，陳偉強(qiáng)，楊光，等.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.解剖與臨床，2012，17（2）：158－160.

［2］ 陳晨，苗發(fā)安，梅鵬金，等.經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（12）：815－817.

［3］ 王曙辰，李輝.經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的臨床療效（附38例報(bào)告）［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（5）：522－524.

［4］ 胡斌，孫春明，周幽心，等.超早期小骨窗經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.江蘇醫(yī)藥，2012，38（10）：1 191－1 192.

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［6］ Kyle M，F(xiàn)argen Brian L，Hoh Gregory L，et al.Aggressive intervention to treat a young woman with intracranial hemorrhage following unsuccessful intravenous thrombolysis for left middle cerebral artery occlusion.Case report［J］.Journal of Neurosurgery，2011，115（2）：359－363.

［7］ 李寶東，王存祖，陳冬云，等.經(jīng)外側(cè)裂－島葉與經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血的比較［J］.國際腦血管病雜志，2014，22（12）：911－914.

［8］ 任登鵬，周新管，原睿智，等.顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中國藥物與臨床，2013，13（11）：1 485－1 486.

［9］ 羅仁國.超早期小骨窗顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路治療基底節(jié)腦出血療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（2）：53－54.