王亞娟 石珺 胡博 馬淑然

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從脾胃角度論治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)

王亞娟 石珺 胡博 馬淑然

本文主要從脾胃與月經(jīng)的關(guān)系入手，認(rèn)為脾氣虛弱是引發(fā)痛經(jīng)的關(guān)鍵，得出調(diào)理脾胃是治療痛經(jīng)之本的結(jié)論。臨床中運(yùn)用健脾益氣之法，以四君子湯加味為基本方加減治療痛經(jīng)，療效頗佳。

脾胃論治； 痛經(jīng)； 四君子湯

痛經(jīng)是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者[1]。中度痛經(jīng)表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)期前小腹疼痛難忍，伴腰部酸痛，惡心嘔吐，用止痛措施疼痛緩解；重度表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛難忍，坐臥不安，嚴(yán)重影響工作學(xué)習(xí)和日常生活，必須臥床休息，伴有腰部酸痛、面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、嘔吐腹瀉或肛門墜脹，采用止痛措施無(wú)明顯緩解[2]。

本病屬于中醫(yī)月經(jīng)病之經(jīng)行腹痛范疇，由于女性特有的解剖生理特點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)婦科疾病病機(jī)和治法多以肝腎、沖任為主，認(rèn)為痛經(jīng)在辨證的過(guò)程中以“氣滯、寒凝”二證為主，治療上強(qiáng)調(diào)本病的基本病因，抓住一個(gè)“瘀”，治療原則著眼一個(gè)“活”字[3]。筆者從脾胃立論，認(rèn)為脾虛是痛經(jīng)之本，治療以健脾益氣為基礎(chǔ)，佐以溫經(jīng)化濕、和胃降逆等思想治療中重度痛經(jīng)，每獲良效，現(xiàn)述其下。

1 脾胃與月經(jīng)的關(guān)系

月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血。月月如期，經(jīng)常不變，它的產(chǎn)生是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象。陳良甫《婦人大全良方》曰：“《經(jīng)》云：女子二七天癸至。天謂天真之氣，癸謂壬癸之水。壬為陽(yáng)水，癸為陰水。女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，天真氣降，故曰天癸。常以三旬一見(jiàn)，以像月盈則虧，不失其期，故名曰月信?！币虼丝梢钥闯?，月經(jīng)是陰血下達(dá)子宮，子宮定期藏泄的結(jié)果，其生理是氣血相和，即氣血的正常產(chǎn)生和運(yùn)行，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是運(yùn)行血脈的動(dòng)力，氣血和調(diào)則經(jīng)侯如常。氣血和調(diào)在先天腎精的基礎(chǔ)上，有賴于后天脾胃生理功能的正常發(fā)揮。正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“故月經(jīng)之本，所重在沖任，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳?！逼⑽挥谥薪?，在膈之下，與胃相表里。人出生之后，機(jī)體生命活動(dòng)的延續(xù)和氣血津液的化生，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，因此稱脾胃為“氣血生化之源，后天之本”。又脾主中氣，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權(quán)。脾健運(yùn)，則血循常道血旺而經(jīng)調(diào)。脾氣虛弱，失其統(tǒng)攝之權(quán)，則血不循常道而下溢。胃主受納，為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽(yáng)明胃經(jīng)與沖脈會(huì)于氣街，故有“沖脈隸屬于陽(yáng)明”之說(shuō)，如《臨證指南醫(yī)案》曰“沖脈隸屬陽(yáng)明”、“凡經(jīng)水之至，必有沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管”。胃中水谷盛，則沖脈之血亦盛，月事以時(shí)下?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“氣血之化，總由于水谷，水谷盛，則血?dú)庖嗍ⅲ人?，則血?dú)庖嗨?，而水谷之海又在?yáng)明。”又說(shuō)“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來(lái)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺”?！杜平?jīng)綸》引程若水亦曰“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，可見(jiàn)月經(jīng)的發(fā)生及正常藏泄與脾胃有較大的關(guān)系[4]。

2 脾胃與月經(jīng)病的關(guān)系

女子以血為主，具有經(jīng)孕產(chǎn)乳等特殊生理特點(diǎn)，而這些生理特點(diǎn)都與沖任二脈盛衰關(guān)系密切，而沖任二脈需要后天水谷之精的滋養(yǎng)才能使沖任脈通，太沖脈盛，血海滿溢，經(jīng)期方可如期而至，故從脾胃論治月經(jīng)病在婦科運(yùn)用很廣泛[5]。婦人若飲食失調(diào)，勞倦過(guò)度，思慮傷脾，痰濕內(nèi)生，損傷脾胃，生化之源不足，沖任亦虛，胞脈失養(yǎng)，血海空虛，可引起月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、痛經(jīng)甚至閉經(jīng)[6]；脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失約，血不循常道而外溢，可引起月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等；而脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失權(quán)，則水濕停聚，化為痰濁，壅塞胞脈，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、經(jīng)行泄瀉、浮腫等婦科疾病。如《陳素庵婦科補(bǔ)解·經(jīng)水后期方論》曰：“婦人經(jīng)水后期而至者，血虛也。此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致?！崩顤|垣曰：“婦人脾胃久虛……學(xué)海枯竭，病名曰血枯經(jīng)絕?！薄毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》曰：“若脈證無(wú)火，而經(jīng)早不及期者，乃心脾氣虛，不能固攝而然。”《女科撮要》亦認(rèn)為：“脾氣虛損，不能攝血?dú)w源……胞絡(luò)傷而下崩?！边@些均從脾胃方面論述了與月經(jīng)病的緊密關(guān)系。

3 脾胃失常是痛經(jīng)之根

痛經(jīng)病位主在下腹，重者連及腰骶、股內(nèi)前側(cè)，皆為足太陰脾經(jīng)所屬所循行之處。如《素問(wèn)》曰：“邪客于足太陰之絡(luò)，令人腰痛，引少腹控，不可以仰息。”筆者認(rèn)為，脾胃失常引起痛經(jīng)的病因病機(jī)主要有以下幾點(diǎn)：(1)脾失健運(yùn)，不能將水谷精微化為氣血，導(dǎo)致化源不足，經(jīng)行血海溢泄，沖任之血?jiǎng)荼馗?，沖任、胞脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。(2)脾氣虛弱無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，日久成瘀，阻滯沖任、胞宮之氣血運(yùn)行以致不通則痛。(3)素體脾虛，飲食不節(jié)，或過(guò)勞損傷脾氣，脾虛不能運(yùn)化水濕，遂致濕從內(nèi)生，濕邪黏滯重濁，主下趨，流注于胞絡(luò)臟腑之間，阻遏氣機(jī)運(yùn)行以致不通則痛；或因濕為陰邪，易耗傷陽(yáng)氣，虛寒內(nèi)生不能溫煦胞宮，虛寒滯血，經(jīng)血運(yùn)行遲滯以致小腹冷痛，正如《婦人大全良方》曰：“婦人冷勞，屬氣血不足臟腑虛寒，以致臍下冷痛，手足時(shí)寒，月經(jīng)失常，飲食不消?！币嵀偟萚7]對(duì)古代醫(yī)案中痛經(jīng)的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)中脾胃虛弱之病因位居第四，頻率為9.13%，亦證明了本病與脾胃的密切關(guān)系。

此外，中重度痛經(jīng)患者多數(shù)伴有惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀，亦是脾胃失和、脾胃氣機(jī)升降失常的表現(xiàn)，在內(nèi)經(jīng)中可歸為脾經(jīng)“是動(dòng)則病”和“是主所生病”范疇，包括食則嘔、腹脹善噫、溏、泄等。筆者認(rèn)為，經(jīng)前或經(jīng)期，氣血下注沖任，脾氣亦虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，濕邪下走大腸，故有泄瀉。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升，胃主降。若胃的受納和降受影響，則易脘腹脹滿，惡心嘔吐等，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹?！币虼耍瑥钠⑽溉胧种委熗唇?jīng)之伴隨癥狀亦是其根本。

4 調(diào)理脾胃是治療痛經(jīng)之本

依據(jù)從脾胃立論的病機(jī)基礎(chǔ)，氣血無(wú)源是氣血失和、月經(jīng)周期中陰陽(yáng)失衡等病理變化的根本，脾胃虛損在痛經(jīng)的發(fā)病中處于核心地位，治療時(shí)以“澄源為主，止痛為輔”為原則，借鑒陳良甫調(diào)經(jīng)“大補(bǔ)脾胃為主”以及武淑卿“必審脾氣生化之源，而健脾為調(diào)經(jīng)之要也”的法則，首先選用健脾補(bǔ)氣為主法，兼顧他癥的藥物參合以治之，使得脾胃氣機(jī)升降有序，氣血精微生化有源，沖脈血海定時(shí)充盈，陰陽(yáng)消長(zhǎng)有序，氣血平和則經(jīng)調(diào)痛不發(fā)[8]。正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室，知此二者，則盡善矣”；《女科秘訣大全》引陳良甫曰“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，營(yíng)衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，寒熱腹痛，或崩帶癥，皆脾胃不足所生病。調(diào)經(jīng)以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為大法也”。再者，治療痛經(jīng)時(shí)亦不可缺少溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。脾為后天之本，腎為先天之本，腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，而脾的健運(yùn)亦須借助于腎陽(yáng)的溫煦，故有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”。因此在治療痛經(jīng)時(shí)亦不可缺少溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。

因此，在臨床中結(jié)合以上思路為指導(dǎo)，治療痛經(jīng)以四君子湯加烏藥、艾葉、小茴香為基本方。方中四君子湯補(bǔ)脾益氣，烏藥、艾葉、小茴香三藥均入脾、腎兩經(jīng)，性溫，腎主生殖，腎陽(yáng)得溫，胞宮、沖任方可溫煦，濕邪又可溫化，有溫暖胞宮，緩急止痛之效。如伴有吐瀉等癥配以參苓白術(shù)散健脾和胃滲濕止瀉，吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔治療，療效頗佳。參苓白術(shù)散中除四君子外，薏苡仁、山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾滲濕，砂仁醒脾，桔梗升清，宣肺利氣，用以載藥上行，諸藥合用，濕邪得以溫化和滲泄，脾氣本源得以健固，胞宮、大腸邪氣得以祛除，病痛自愈。吳茱萸湯中吳茱萸溫肝暖胃、散寒降濁，生姜辛散寒邪、溫胃止嘔，參、棗補(bǔ)虛益胃、甘緩和中。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益氣、溫腎止痛、化濕降逆之功。

5 典型病案

患者，女，26歲，2014年6月23日初診?；颊?2歲初潮，自初潮即經(jīng)行腹痛，近1年加重伴有經(jīng)行吐瀉。平素月經(jīng)周期21～23天，行經(jīng)3天，月經(jīng)量少，有血塊，經(jīng)血色淡質(zhì)稀，經(jīng)行腹痛較重伴有吐瀉，肛門墜脹，需口服止痛藥方能緩解。平素疲倦乏力，畏寒，帶下量多、質(zhì)稀。末次行經(jīng)日期2014年6月3日，現(xiàn)經(jīng)前。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑尺脈弱。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)(中重度)、經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛、經(jīng)行泄瀉；辨證分型：脾虛濕盛、沖任不調(diào)證；治法：益氣健脾、溫陽(yáng)止痛、降逆化濕；方藥：參苓白術(shù)散合吳茱萸湯加減。黨參10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)30 g、白扁豆30 g、陳皮10 g、蓮子肉10 g、山藥30 g、砂仁后下10 g、生薏米30 g、桔梗10 g、生艾葉8 g、烏藥10 g、小茴香10 g、吳茱萸3 g、生姜6 g。 7劑，每天1劑，水煎服。二診：2014年7月6日?；颊叻纤?劑后月經(jīng)至，痛經(jīng)明顯緩解，無(wú)吐瀉，月經(jīng)量較前增多，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，血塊減少，現(xiàn)月經(jīng)干凈4天，自覺(jué)乏力，帶下量多、色淡、質(zhì)稀；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)滑稍無(wú)力。西醫(yī)診斷：陰道炎；中醫(yī)診斷：帶下??；辨證分型：脾虛濕盛證；治法：益氣健脾，化濕止帶；方藥：四君子湯合完帶湯加減。黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、山藥30 g、生薏米30 g、蒼術(shù)10 g、白芍10 g、車前子10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、荊芥穗10 g、炙甘草10 g。日1劑，水煎服，7劑藥后帶下凈，乏力無(wú)。隨訪2月，痛經(jīng)愈，無(wú)經(jīng)行吐瀉，帶下正常。

按 此患者素體脾虛，經(jīng)前或經(jīng)期，氣血下注沖任，脾氣更虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，濕濁流注胞宮、沖任，阻礙氣血運(yùn)行致不通則痛、經(jīng)血夾塊；濕邪損傷腎中陽(yáng)氣致使肌膚不得溫養(yǎng)則畏寒怕冷；濕滲大腸故大便泄瀉；脾胃虛弱，氣機(jī)失常，脾氣不升、胃氣不降故見(jiàn)惡心嘔吐；脾主四肢，脾虛中陽(yáng)不振則神疲肢倦乏力；脾虛化生不足，血海虧虛，經(jīng)期無(wú)血以下故月經(jīng)量少；脾氣虛不能奉心化赤，故月經(jīng)色淡質(zhì)稀；脾虛生濕，濕注下焦，損傷帶脈，帶脈失約，津液滑脫而下，故帶下量多。初診予以參苓白術(shù)散健脾益氣，和胃滲濕之功；加小茴香、艾葉及烏藥溫暖胞宮、行氣散寒止痛，三藥相加又可助濕邪得以溫化；加吳茱萸、生姜溫中降逆止嘔。全方合用健脾以固中州，吐瀉自止，益氣則氣血通暢，痛可止矣。患者復(fù)診時(shí)月經(jīng)至，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，吐瀉愈，但仍有乏力、帶下量多之癥，此為脾虛日久帶脈失約之象，方用四君子湯合完帶湯主之，其中四君子湯補(bǔ)脾益氣，完帶湯益氣健脾燥濕，兩方合用則脾氣健，濕邪祛，故白帶自愈。

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(本文編輯：蒲曉田)

北京市朝陽(yáng)區(qū)著名中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(01/010002607)

100011 北京，安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科(王亞娟)，中醫(yī)科(石珺)；奧運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(胡博)；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(馬淑然)

王亞娟(1986- )，女，碩士，醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：wangyajuan03@163.com

馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail:mashuran64@sina.com

R271.11

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.018

2014-12-14)