胡小美，關(guān)錚

·綜述·

子宮內(nèi)膜息肉的診治進(jìn)展

胡小美，關(guān)錚△

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）為婦女最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變之一，在生育期主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕等，絕經(jīng)期表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。因此，正確診斷子宮內(nèi)膜息肉并給予相應(yīng)的治療是緩解及消除患者癥狀的關(guān)鍵。臨床上首選超聲作為診斷方法，隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)EP的診斷水平有了顯著提高，但仍需參考病理診斷確診。關(guān)于對(duì)EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南?，F(xiàn)就其診治進(jìn)展的研究現(xiàn)狀作一價(jià)值分析。

子宮內(nèi)膜；息肉；診斷；超聲檢查；宮腔鏡；婦科外科手術(shù)

【Abstract】Endometrial polyps（EP）is one of the most common endometrial diseases.It is a common cause of menorrhagia，irregular menstrual cycle and infertility in premenopause，and associated with postmenopausal bleeding.So diagnosing EP correctly and then carrying out appropriate treatment has been the key to alleviate or remove patients′symptoms.By now，transvaginal sonography is the first clinical method for diagnosing the disease.With the wide use of hysteroscopy，the level of diagnostic EP has been significantly improved，but still refer to the pathological examination.As for the treatment of EP，there has not yet formend a clear clinical guildlines.This article will review the progress in diagnosis and treatment on EP.

【Keywords】Endometrium；Polyps；Diagnosis；Ultrasonography；Hysteroscopes；Gynecologic surgical procedures

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：42-44，48）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是指子宮內(nèi)膜局部的良性結(jié)節(jié)狀突起。EP在生育期主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)間期出血、不孕等，絕經(jīng)期表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。臨床上首選超聲作為診斷方法，隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)EP的診斷水平有了顯著提高，關(guān)于對(duì)EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南。

1　EP的診斷

1.1陰道超聲（transvaginalsonography，TVS） TVS檢查快速、方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，在EP的診斷中起著重要作用，甚至是診斷EP的首選檢查方法，在超聲下常顯示為邊界清楚的高回聲結(jié)節(jié)，但是對(duì)較小息肉缺乏特異性，只能顯示內(nèi)膜增厚或異常，有時(shí)還會(huì)與子宮內(nèi)膜增生、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜癌相混淆，有研究報(bào)道，TVS診斷EP的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為60％、33.3％和57.6％［1］。

1.2診斷性刮宮診斷性刮宮是一種診斷兼治療的方法，尤其對(duì)不規(guī)則陰道出血或子宮內(nèi)膜增厚者應(yīng)用廣泛，但漏診率較高，因?yàn)樾g(shù)者只能憑感覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)盲刮。如息肉較小、散在而軟，不易被刮到，如息肉較大，蒂部較粗，也不易刮出，且宮角靠近輸卵管開(kāi)口處息肉易殘留。有時(shí)候刮出的EP組織已經(jīng)破碎，容易誤診為增生期子宮內(nèi)膜。有研究報(bào)道，沒(méi)有引導(dǎo)下的診斷性刮宮，難以診斷EP［2］。Yarandi等［3］通過(guò)研究診斷性刮宮對(duì)引起不規(guī)則陰道出血病變的檢出率發(fā)現(xiàn)，其敏感度僅為30.2％。因此，診斷性刮宮對(duì)EP有一定的漏診率，目前多選擇宮腔鏡引導(dǎo)下診斷性刮宮，可提高檢出率。

1.3經(jīng)陰道子宮聲學(xué)造影技術(shù)（sonohysterography，SHG） SHG是通過(guò)宮腔內(nèi)灌注造影劑膨脹宮腔，增加組織間聲阻抗差，以宮內(nèi)無(wú)回聲區(qū)作為參照，清晰地顯示子宮內(nèi)病變特征的檢查方法。Bingol等［4］通過(guò)比較TVS、SHG、宮腔鏡診斷引起絕經(jīng)后出血病變的準(zhǔn)確率發(fā)現(xiàn)，在EP的診斷方面，以活組織檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，SHG的顯示率明顯優(yōu)于TVS，且SHG與宮腔鏡檢查的準(zhǔn)確率相似。這是因?yàn)镾HG最主要的優(yōu)勢(shì)是能夠清楚地勾畫(huà)出宮腔及病灶的輪廓，從而清楚地顯示病灶附著的部位及與子宮內(nèi)膜及肌層的關(guān)系［5］。但SHG檢查需通過(guò)宮頸管置入導(dǎo)管，充盈水囊，膨脹宮腔，可能會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張不佳、水囊遮擋等情況而影響EP的檢出；且流動(dòng)的造影劑及充盈的水囊可能會(huì)給被檢者帶來(lái)痛苦［6］，故多作為超聲檢查的補(bǔ)充方法。

1.4宮腔鏡檢查不僅可以在直視下全面檢查宮腔，更重要的是可以在直視下切除病灶，提高了EP診斷的敏感度與特異度。Yantapant［1］比較TVS與宮腔鏡在診斷EP的檢出率時(shí)發(fā)現(xiàn)，TVS的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為60％、33.3％、57.6％，而宮腔鏡檢查結(jié)果則為93.3％、33.3％、87.9％，明顯優(yōu)于TVS。另有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查所得結(jié)果與最終病理組織診斷的吻合率較高，因此宮腔鏡檢查診斷EP被認(rèn)為是目前敏感度最高的診斷方法［7］。但宮腔鏡檢查時(shí)，一些形態(tài)不典型的EP易與較小的1型黏膜下肌瘤或由于靠近宮頸管而易與宮頸管息肉相混淆；且為有創(chuàng)檢查，操作需在手術(shù)室患者麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用隨之增加。

1.5病理檢查病理組織檢查可以對(duì)送檢的組織進(jìn)行確診，但如送檢的組織破碎，則無(wú)法提出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

因此，陰道超聲檢查是診斷EP的首選，宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)。

2　EP的治療

EP治療的目的是摘除息肉、消除癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)以及改善妊娠結(jié)局。根據(jù)患者的癥狀、病灶惡變的風(fēng)險(xiǎn)、患者對(duì)生殖的需求、經(jīng)治醫(yī)生對(duì)病變的理解，臨床上可采用非手術(shù)保守性治療、保守性手術(shù)治療以及根治性手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)保守性治療

2.1.1期待療法適用于功能性息肉，因其可隨體內(nèi)性激素的變化而發(fā)生周期性變化，可隨經(jīng)血脫落。有研究對(duì)診斷為EP的患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，息肉比初次檢查增大者，平均直徑為15.1mm，自然消退者，平均直徑為10.7mm，表明直徑較小的息肉比較大者更易自然消退［8］。且有報(bào)道稱，無(wú)癥狀的絕經(jīng)后息肉不太可能惡變［9］，所以在與患者溝通后可不做處理，隨診即可［10］。

2.1.2藥物治療可采用雄激素或孕激素治療，但療效尚不確定。有報(bào)道稱，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）對(duì)治療EP可以起到短期的癥狀緩解作用，但停止使用藥物后，癥狀復(fù)而出現(xiàn)［11］。Oguz等［12］研究激素替代療法（HRT）對(duì)絕經(jīng)后婦女EP形成的影響，結(jié)果示利維愛(ài)（2.5 mg替勃龍）組及倍美安（0.625 mg雌激素+2.5 mg甲羥孕酮）組要比諾更寧（2 mg雌二醇+1 mg炔諾酮）組EP發(fā)病率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明孕激素聯(lián)合抗雌激素藥物可能對(duì)預(yù)防EP的形成有一定的作用，需注意的是，在用于治療的同時(shí)，長(zhǎng)期使用藥物的不良反應(yīng)也不容忽視。

2.2保守性手術(shù)

2.2.1刮宮術(shù)以往多采用刮宮術(shù)，但漏診率較高，宮角的息肉易殘留，且體積過(guò)大或過(guò)小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宮穿孔及感染等并發(fā)癥。

2.2.2宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù)適用于單發(fā)、體積較小或蒂部較細(xì)的息肉。經(jīng)宮腔鏡定位后，用刮匙對(duì)準(zhǔn)息肉部位進(jìn)行刮取或顯微手術(shù)剪將其從蒂的根部剪下，也可用長(zhǎng)彎止血鉗或卵圓鉗進(jìn)入宮腔夾住息肉旋轉(zhuǎn)數(shù)周將其擰下。Jung等［13］通過(guò)探討冷活檢鉗完整切除小息肉的準(zhǔn)確度得出，約90％的小息肉和100％的1～3mm的腺瘤性息肉能夠被冷活檢鉗完整切除。該手術(shù)方式方便快速，但易使組織破碎不利于病理診斷，且因不能徹底去除息肉的基底部和周圍內(nèi)膜，易使原本增殖活性較高的這些部位再次發(fā)生過(guò)度增生而形成息肉，有報(bào)道稱，復(fù)發(fā)率達(dá)15％［14］。

2.2.3宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyp，TCRP）此術(shù)適用較廣泛，除適用于典型息肉的切除外，還可以切除多發(fā)或體積較大或基部范圍較廣的息肉。經(jīng)宮腔鏡定位后，用電切環(huán)對(duì)息肉部位及其周圍內(nèi)膜進(jìn)行切除，術(shù)者可以直視手術(shù)操作，有利于在切除息肉的同時(shí)，掌握切割的范圍及深度。此外，TCRP屬于微創(chuàng)治療，且具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，是治療EP的首選方式［14］。但是手術(shù)中電切環(huán)的切割深度及范圍仍需注意，切割深度過(guò)淺或范圍過(guò)小易導(dǎo)致息肉殘留或復(fù)發(fā)，而過(guò)深或過(guò)于廣泛可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或穿孔，也可能對(duì)未來(lái)的妊娠產(chǎn)生潛在影響。

2.2.4子宮內(nèi)膜去除術(shù)（endometrial ablation，EA）基本原理是破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織，包括一代和二代EA。①第一代EA：需要宮腔鏡作為媒介，利用高頻電或激光等破壞子宮內(nèi)膜全層，包括激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)（laser endometrial ablation，LEA）、 宮 腔鏡下子宮 內(nèi) 膜 電切術(shù)（transcervical resection of endometrium，TCRE）及高頻電滾球子宮內(nèi)膜去除術(shù)（roller-ball endometrial ablation，RBEA）。雖然三者的作用方式不同，但對(duì)子宮內(nèi)膜破壞的深度和范圍基本相同。此外，術(shù)者能夠直視手術(shù)操作，把握對(duì)子宮內(nèi)膜破壞的深度和范圍，并同時(shí)切除EP組織，以進(jìn)行病理學(xué)檢查等。但該手術(shù)操作難度較大，對(duì)術(shù)者能力要求高，如操作不當(dāng)，可能引起子宮穿孔、宮頸裂傷、子宮積血及膨?qū)m液過(guò)多致子宮腔負(fù)荷過(guò)重等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥［15］。②第二代EA：在成功率上與第一代EA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)勢(shì)是縮短了手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥以及降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)［16］。主要通過(guò)熱球、熱鹽水循環(huán)、微波、射頻、真空管激光、受控阻抗、冷凍及化學(xué)物質(zhì)等方法或技術(shù)來(lái)完成，最終達(dá)到對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞。其中熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)及低溫冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)不能同時(shí)治療子宮占位性病變，故不用于EP治療。該類手術(shù)操作均為程序化設(shè)計(jì)，不必進(jìn)行宮頸預(yù)處理，不需要膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)（除外熱鹽水循環(huán)），無(wú)需麻醉或僅局部麻醉，因而更為安全、簡(jiǎn)單、快捷，并且對(duì)術(shù)者的宮腔鏡手術(shù)水平不需要過(guò)高的要求。有研究報(bào)道，該類手術(shù)可引起患者術(shù)后惡心、嘔吐及子宮痙攣等并發(fā)癥，待需進(jìn)一步研究證實(shí)［15］。

由此可見(jiàn)，EA適用于無(wú)生育要求、無(wú)合并子宮惡變性疾病、月經(jīng)量過(guò)多而且藥物治療無(wú)效的患者，對(duì)于符合上述條件且無(wú)合并上述癥狀的EP患者，EA手術(shù)在去除病灶的同時(shí)，不僅可以消除患者月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道出血的癥狀，還避免了息肉的復(fù)發(fā)，尤其適用于多發(fā)息肉的治療，是代替子宮切除治療月經(jīng)過(guò)多及異常子宮出血安全、有效的方法［17］。此外，前面已述該手術(shù)可能引起的并發(fā)癥也不容忽視。

2.3根治性手術(shù)子宮切除術(shù)盡管能徹底的解決息肉復(fù)發(fā)及惡變問(wèn)題，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高、患者恢復(fù)慢、不能再生育等原因，子宮切除術(shù)已不適用于單純息肉的治療。適應(yīng)證限于病理診斷懷疑息肉惡變且無(wú)生育要求的患者。

3　EP的復(fù)發(fā)及預(yù)防

因?yàn)镋P去除后部分內(nèi)膜會(huì)再生，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率較高，反復(fù)手術(shù)容易給患者帶來(lái)心理及生理上的傷害，故尋求預(yù)防復(fù)發(fā)的有效手段已成為治療EP的關(guān)鍵。目前的主要預(yù)防措施有以下三方面。

3.1手術(shù)方式前面已述，EA或子宮切除術(shù)能避免EP的復(fù)發(fā)。

3.2聯(lián)合藥物治療對(duì)于無(wú)生育要求及年齡較大等情況采用EA能避免EP的復(fù)發(fā)，而對(duì)于其他手術(shù)方式聯(lián)合藥物治療是否可以預(yù)防EP的復(fù)發(fā)，相關(guān)研究國(guó)外報(bào)道甚少，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） LNG為全合成的強(qiáng)效孕激素，不良反應(yīng)少，主要作用于下丘腦和垂體，使月經(jīng)中期卵泡刺激素（FSH）和黃體生成激素（LH）水平的高峰明顯降低或消失，卵巢不排卵，有明顯的抗雌激素活性，可使子宮內(nèi)膜變薄，從理論上講可以預(yù)防EP的復(fù)發(fā)。Gardner等［18］通過(guò)對(duì)服用他莫西芬的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)放置LNG-IUS（曼月樂(lè)）組未發(fā)現(xiàn)患有EP，而觀察組發(fā)現(xiàn)了8例。這表明LNG-IUS可能通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少了EP的發(fā)生或復(fù)發(fā)。但其相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，EP為常見(jiàn)的婦科疾病，目前首選診斷方法為經(jīng)陰道超聲，金標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡聯(lián)合病理檢查。關(guān)于對(duì)EP的最佳治療方案仍需在不同因素水平下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便制定出一套針對(duì)不同年齡階段、不同生育要求、不同病情女性的治療方案，同時(shí)也會(huì)為有效的預(yù)防復(fù)發(fā)起到更好的指導(dǎo)作用。

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Progress in Diagnosis and Treatment on Endometrial Polyps

HU Xiao-mei，GUAN Zheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUAN Zheng，E-mail:GZ9332@Aliyun.com

2014-05-25）

［本文編輯孫東建］

·論著·

100853北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科通信作者：關(guān)錚，E-mail:GZ9332@Aliyun.com

△審校者