徐美，吳金明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

·個 案 報 告·

急性胰腺炎并發(fā)脾破裂1例

徐美，吳金明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

急性胰腺炎；胰腺炎并發(fā)癥；脾破裂

患者，男，24歲，因“突發(fā)腹痛6 d”于2014年9月27日入院。既往有嗜酒史7年，每日飲白酒約500 g，6 d前中午飲白酒約250 g后出現(xiàn)腹痛，起始以上腹部為主，后漸蔓延至全腹及腰背部，程度逐漸加劇，伴有惡心嘔吐，無腹瀉、發(fā)熱。于當(dāng)日傍晚6點左右至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急查血淀粉酶1 160 U/L，血白細(xì)胞14.6×109/L，急診查CT提示肝臟密度普遍偏低，胰腺稍腫大，肝膽脾腎臟無明顯異常，考慮“急性胰腺炎”，遂轉(zhuǎn)至溫州市中心醫(yī)院。入院時患者生命體征平穩(wěn)，全腹有壓痛，無反跳痛，腹肌緊張。夜間患者出現(xiàn)少尿，心率153次/min，血壓150/110 mmHg，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2014年9月22日患者出現(xiàn)血壓下降至74/53 mmHg左右，氧飽和度下降至70%左右，心率約90次/min，神志不清，四肢發(fā)紺，膀胱測壓30 cm H2O，查血肌酐381 μmol/L，血鈣1.66 mmol/L，凝血酶原時間10.8 s，活化部分凝血活酶時間35 s，予以氣管插管、補(bǔ)液、升壓、抗感染、抗休克等治療后稍有好轉(zhuǎn)。2014年9月24日患者出現(xiàn)無尿，予以連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，2014年9月25日腹部CT示胰腺腫大，胰腺周圍及腹腔積液，肝臟密度普遍偏低，脾臟、腎臟無明顯異常。于B超定位下行腹腔穿刺抽出不凝血，予以腹腔引流。2014年9月26日膀胱測壓43 cm H2O，患者經(jīng)積極治療后無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多器官功能衰竭，于2014年9月27日轉(zhuǎn)至我院。

入院時患者神志不清，體溫37.6 ℃，脈搏133次/ min，呼吸27次/min，腎上腺素維持下血壓121/60 mmHg。急查CT示：胰腺腫脹、密度不均，周圍及腹腔見大量積液，脾臟輪廓不清，見斑片狀混雜密度影。查血白細(xì)胞35.45×109/L，紅細(xì)胞1.66×1012/L，血紅蛋白52 g/L，血肌酐350 μmol/L，血鈣1.70 mmol/L，凝血酶原時間29.7 s，活化部分凝血活酶時間61.6 s，B型鈉尿肽1 923 pg/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 445 U/L，淀粉酶250 U/L，血氣分析 II型呼吸衰竭合并代謝性酸中毒，膀胱測壓43 cm H2O，診斷為“急性重癥胰腺炎”，予以呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)CRRT、輸血、補(bǔ)液、升壓、抗感染等治療，患者無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)腹腔引流出血性液。2014年9月28日膀胱測壓38 cm H2O，外科會診后考慮破裂，建議手術(shù)治療，次日家屬同意剖腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅的血性液及不凝血，量約3 000 mL，肝臟明顯增大，脂肪樣改變，脾臟破碎不成形，周圍組織水腫易碎，持續(xù)滲血，胰腺水腫，腸管廣泛水腫擴(kuò)張，未見其他臟器穿孔、破損，術(shù)中診斷“脾破裂、胰腺炎”，行脾臟切除。脾臟病理示：脾破裂，無血栓形成。術(shù)后予以積極治療后患者神智逐漸清醒，心肝腎功能改善，術(shù)后第3天膀胱測壓22 cm H2O。討論：

因胰腺炎導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂是胰腺炎罕見的并發(fā)癥，是胰腺炎病情加重及預(yù)后不良的指標(biāo)之一。Malka等[1]報道，其發(fā)生率為4%左右，目前國內(nèi)僅見3例報道。根據(jù)Fishman等[2]和Toussi等[3]研究認(rèn)為脾破裂可能主要與下列因素有關(guān)：①脾靜脈血栓形成；②滲出的胰酶及炎癥因子對脾臟的直接破壞作用；③脾臟內(nèi)異位組織的存在。該患者脾臟病理檢查未見血栓形成，根據(jù)病情發(fā)展過程及腹腔內(nèi)壓力的變化，由此認(rèn)為，該患者胰腺炎并發(fā)脾破裂除了與胰酶及炎癥因子對脾臟的直接破壞相關(guān)外，還可能與胰腺大量滲出、腹腔積液導(dǎo)致腹腔間室綜合征相關(guān)。腹腔內(nèi)壓力過高影響脾臟動靜脈血液回流，脾臟血竇中壓力過高，導(dǎo)致脾臟破裂。因此對于胰腺炎患者在行常規(guī)的禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療同時因注意腹腔壓力的監(jiān)測及出血并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，使患者能在第一時間內(nèi)獲得及時有效的治療。

[1] Malka D, Hammel P, Levy P, et al. Splenic complication in chronic pancreatitis prevalence and risk factors in a medicalsurgical series of 500 patients[J]. Bri J Surg, 1998, 85(12): 1645-1649.

[2] Fishman EK, Soyer P, Bliss DF, et al. Splenic involvement in pancreatitis: spectrum of CT findings[J]. Am Rentgenol, 1995, 164(3): 631-635.

[3] Toussi HR, Cross KS, Sheehan SJ, et al. Spontaneous splenic rupture: a rare complicatison of acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 1996, 83(5): 632.

[4] 薛桂鳳, 王虹. 慢性胰腺炎并發(fā)脾破裂一例[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2005, 44(2): 146.

（本文編輯：吳彬）

R657.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.019

2014-10-29

徐美（1987-），女，浙江溫州人，碩士生。