李 玲

（湖北省新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430015）

嬰幼兒急性上呼吸道感染病原菌及其藥物敏感性分析

李 玲

（湖北省新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430015）

目的了解引起嬰幼兒急性上呼吸道感染（AURI）的病原菌的分布及其藥物敏感性。方法對(duì)本院住院的340例AURI患兒進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果共分離出病原菌64株（18.82%），其中肺炎球菌18株（5.29%），流感嗜血桿菌14株（4.12%），金黃色葡萄球菌10株（2.94%）。此外，還分離出6株乙型溶血性鏈球菌，7株鮑曼不動(dòng)桿菌和5株肺炎克雷伯菌。金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占80%。主要病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，肺炎球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、亞胺培南和頭孢噻肟較敏感；流感嗜血桿菌對(duì)亞胺培南全部敏感，對(duì)第二、三代頭孢、阿奇霉素、喹諾酮類也較敏感；MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對(duì)其他大部分常見(jiàn)抗菌藥物高度耐藥。結(jié)論本地區(qū)細(xì)菌性嬰幼兒AURI已經(jīng)出現(xiàn)病原體多樣、耐藥性上升趨勢(shì)。盡早確定病原菌及其藥物敏感性是合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵；開(kāi)展相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，深入研究耐藥菌株的遺傳學(xué)特性及其進(jìn)化規(guī)律是制定有效預(yù)防措施的基礎(chǔ)。

急性上呼吸道感染； 病原菌； 藥敏試驗(yàn)

急性上呼吸道感染（AURI）是小兒時(shí)期的最常見(jiàn)疾病之一，但其病原診斷常落后于臨床治療［1］。為了解小兒急性上呼吸道感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，并幫助臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物，對(duì)2012年1月至12月在本院住院治療的急性上呼吸道感染患兒進(jìn)行咽部病原菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月1日至12月31日，本院兒科共收治AURI患兒509例，其中340例在治療前取咽拭子進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。該部分患兒年齡為8個(gè)月至2歲，女120例、男220例。所有患兒均主訴近日內(nèi)有發(fā)熱、流涕或咳嗽等癥狀。有18例（5.29%）就診前2～3天在外院已使用青霉素治療。340例患兒中，急性扁桃體炎12例、化膿性扁桃體炎3例、喉炎4例，有9例治療6天臨床癥狀消失而胸片示肺炎。全部病例均符合AURI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 儀器與試劑 5%綿羊血瓊脂平板和5%脫纖維兔血巧克力平板（含桿菌肽300mg/L）購(gòu)自廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，瓊脂基礎(chǔ)培養(yǎng)基及Ⅹ、Ⅴ、ⅩⅤ因子紙片購(gòu)自美國(guó)Oxoid公司。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌分離培養(yǎng) 咽拭子標(biāo)本分別接種血瓊脂平板和巧克力平板。將血平板放于35℃溫箱培養(yǎng)18～24h，巧克力平板放于10%CO2溫箱（35℃）培養(yǎng)至72h。可疑菌落涂片，Gram＇s染色并分離、鑒定。對(duì)疑似嗜血桿菌的小菌落進(jìn)行“衛(wèi)星”試驗(yàn)，陽(yáng)性者為嗜血桿菌屬，只在ⅩⅤ因子紙片周圍生長(zhǎng)且不發(fā)生溶血現(xiàn)象者為流感嗜血桿菌。

1.3.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 用法國(guó)梅里埃公司的ATB全自動(dòng)細(xì)菌及藥敏鑒定分析儀及配套試條板進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)美國(guó)國(guó)立臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）1997年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定［3］。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分離培養(yǎng)結(jié)果 340例咽拭子標(biāo)本中共分離到64株病原菌，總陽(yáng)性率為18.82%，見(jiàn)表1。病原菌中以肺炎球菌最為多見(jiàn)，共18株，占病原菌總數(shù)的28.13%，在標(biāo)本中的陽(yáng)性率為5.29%；其次為流感嗜血桿菌14株，占病原菌總數(shù)的21.88%，陽(yáng)性率為4.12%；金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌也是主要病原菌之一，并且在3例急性扁桃體炎和12例化膿性扁桃體炎中分離出的病原菌均為這兩種細(xì)菌。除了上述4種呼吸道常見(jiàn)病原菌外，還分離到了7株鮑曼不動(dòng)桿菌和5株肺炎克雷伯菌，它們占病原菌的構(gòu)成比分別為10.94%和7.81%，在標(biāo)本中的陽(yáng)性率分別為2.06%和1.47%。上述6種主要病原菌中，有3例患兒為雙重病原菌陽(yáng)性。此外，還培養(yǎng)出卡他莫拉氏菌、綠膿桿菌、變形桿菌和森林假絲酵母各1例。另有多例甲型鏈球菌，因該菌一般為非致病常住菌，故未予統(tǒng)計(jì)。

2.2 藥敏試驗(yàn) 對(duì)10株金黃色葡萄球菌進(jìn)一步鑒定，發(fā)現(xiàn)其中8株耐甲氧西林，占金黃色葡萄球菌總數(shù)的80%。三類細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，肺炎球菌對(duì)萬(wàn)古霉素全部敏感，對(duì)亞胺培南和三代頭孢也較敏感，但出現(xiàn)27.8%耐青霉素菌株。MRSA對(duì)大部分類別的抗菌藥物表現(xiàn)出高度耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉林全部敏感，另外，呋喃妥因也對(duì)大部分MRSA表現(xiàn)出較好的體外抑菌活性。流感嗜血桿菌對(duì)亞胺培南全部敏感，對(duì)第二、三代頭孢、阿奇霉素、喹諾酮類也較敏感，對(duì)紅霉素和磺胺藥物的敏感性較差。

3 討 論

AURI是小兒感染性疾病的“百病之源”，也是應(yīng)用抗菌藥物頻率最高、數(shù)量最多的疾病。大部分AURI由呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒引起，少部分為細(xì)菌感染，近年來(lái)，由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體引起的AURI也不容忽視［1］。由于AURI病原體在生物學(xué)特性和藥物敏感性方面可能相距甚遠(yuǎn)，因此，準(zhǔn)確及時(shí)地判定AURI的病原體是合理用藥的關(guān)鍵。

對(duì)于細(xì)菌引起的AURI，病原體主要為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉氏菌，但在不同國(guó)家和地區(qū)，病原菌的構(gòu)成比（或陽(yáng)性率）并不相同。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，大樣本（16 213例）的“呼吸系統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)計(jì)劃”（Respiratory surveillance program，RESP）發(fā)現(xiàn)，鼻咽拭子中病原菌陽(yáng)性率為34%，主要病原菌及其構(gòu)成比分別是：肺炎球菌（11.3%）、流感嗜血桿菌（21.7%）、卡他莫拉氏菌（28.9%）和金黃色葡萄球菌（17.9%）［4］。在同為發(fā)展中國(guó)家的越南，呼吸道感染小兒4周后肺炎球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌的攜帶率分別為50%、39%和17%［5］。在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的塞內(nèi)加爾鄉(xiāng)村，肺炎球菌和流感嗜血桿菌扮演主要致病菌角色［6］。在我國(guó)，較近的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，小兒AURI的主要病原體及其陽(yáng)性率分別是流感嗜血桿菌（5.91%）、肺炎球菌（3.76%）、金黃色葡萄球菌（2.15%）和乙型溶血性鏈球菌（1.08%）；而在1歲以下的健康嬰幼兒中，這4種細(xì)菌的攜帶率分別為：6.41%、29.49%、3.85%、0%［7］。結(jié)合這些地區(qū)的抗菌藥物使用情況可知，在抗菌藥物使用較為謹(jǐn)慎的地區(qū)，細(xì)菌性AURI的病原體主要為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等典型病原體，而在抗菌藥物使用較廣泛的地區(qū)，AURI的病原體日趨復(fù)雜。

本文的研究對(duì)象來(lái)自現(xiàn)代電子工業(yè)密集地區(qū)，外來(lái)人口在居民中的比例較高，并且流動(dòng)頻繁，生活水平和醫(yī)療狀況也差異較大。本文研究結(jié)果表明，340份咽拭子標(biāo)本中分離出64株病原菌，陽(yáng)性率18.82%，略高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，是否說(shuō)明該地區(qū)AURI患兒易發(fā)生繼發(fā)感染？本文肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌等主要AURI病原菌的陽(yáng)性率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相當(dāng)，但鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌在小兒AURI中作為主要病原菌出現(xiàn)是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。通常情況下，這些細(xì)菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物而菌群失調(diào)或院內(nèi)感染患者中較易出現(xiàn)。但本文發(fā)現(xiàn)，本院2歲以下AURI患者中接近3%患兒由此兩種細(xì)菌引起，這在AURI的病原學(xué)研究和臨床治療中都應(yīng)該引起重視。

340例患兒中，診斷急性扁桃體炎12例，化膿性扁桃體炎3例，有9例按AURI治療5天臨床癥狀消失但胸片示肺炎，其咽部病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率100%，并且扁桃體炎病原體均為乙型溶血性鏈球菌或者金黃色葡萄球菌。說(shuō)明咽部病原菌培養(yǎng)在AURI的診斷和鑒別診斷中具有一定的意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組制定的《急性上呼吸道感染抗菌藥物合理使用指南》指出，對(duì)單純根據(jù)臨床癥狀和體征并不能完全區(qū)別扁桃體炎是病毒性還是細(xì)菌性者，必須早期進(jìn)行咽部病原菌培養(yǎng)才能作出鑒別診斷［8］。

本文細(xì)菌性AURI的病原體中，肺炎球菌是首要病原體，耐青霉素肺炎球菌比例接近30%。該類肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素和克林霉素等普遍多重耐藥，并出現(xiàn)耐三代頭孢菌株。國(guó)內(nèi)其他地區(qū)也報(bào)告耐青霉素肺炎球菌比例逐年上升［9－10］，針對(duì)這一現(xiàn)狀，有必要對(duì)本地區(qū)兒童咽部肺炎球菌的攜帶率及其血清型進(jìn)行調(diào)查，以選擇合適的肺炎球菌多糖疫苗預(yù)防肺炎球菌感染，減少抗菌藥物的使用，降低耐藥菌株出現(xiàn)的壓力。

除肺炎球菌外，流感嗜血桿菌也是兒童呼吸道感染的主要病原菌之一。近年來(lái)由嗜血桿菌引起的感染有逐漸上升的趨勢(shì)，但該菌培養(yǎng)要求較高，分離率偏低［7，11－12］。本文分離的14株流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，流感嗜血桿菌患兒可首選阿奇霉素、頭孢類或氨曲南、亞胺培南等抗菌藥物，效果較好。

本研究中，金黃色葡萄球菌在病原菌構(gòu)成中位居第三，但其重要性不容忽視。因此類細(xì)菌中MRSA高達(dá)80%，接近廣東其他地區(qū)從多種標(biāo)本中分離出的 MRSA比例［13］。并且MRSA對(duì)β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素類抗菌藥物高度耐藥，顯示出多重耐藥特點(diǎn)。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果看，治療MRSA首選藥物是萬(wàn)古霉素，但萬(wàn)古霉素副作用大，替考拉寧可作為替代藥物。呋喃妥因雖敏感性較高，但僅用于治療泌尿道感染，因該藥物在其他體液中的濃度極低。

綜上所述，本地區(qū)細(xì)菌性嬰幼兒AURI已經(jīng)出現(xiàn)病原體多樣、耐藥性上升趨勢(shì)。在治療過(guò)程中，應(yīng)盡早確定病原菌及其藥物敏感性，幫助臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物，這不僅有助于提高臨床治療療效，也是控制耐藥菌株增長(zhǎng)的有力措施［14－15］。此外，在本地區(qū)開(kāi)展相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，并深入研究耐藥菌株的遺傳學(xué)特征及其進(jìn)化規(guī)律是制定有效呼吸道感染性疾病預(yù)防措施的重要基礎(chǔ)。

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2014－09－25）