黃克斌，楊喜民，葉 明，王景昌

（中國人民解放軍第三醫(yī)院，陜西 寶雞 721004）

·檢驗科與實驗室管理·

檢驗醫(yī)學(xué)分析前質(zhì)量控制分析

黃克斌，楊喜民，葉 明，王景昌△

（中國人民解放軍第三醫(yī)院，陜西 寶雞 721004）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代檢驗高新技術(shù)和高新儀器的不斷使用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷和治療越來越依賴實驗室的準確報告，準確可靠的實驗室檢驗在醫(yī)療實踐中起著越來越重要的作用。檢驗醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制包括分析前、分析中和分析后3個階段。而分析前質(zhì)量控制影響因素較多，影響環(huán)節(jié)較多；在與醫(yī)、護、技、患者共同重視密切配合的監(jiān)控過程中，分析前質(zhì)量控制已經(jīng)成為實驗室保證檢驗結(jié)果準確的重要核心部分［1］。有實驗室統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有80%的報告最終可溯源到樣本質(zhì)量不符合要求［2］。檢驗過程最難以控制的是分析前質(zhì)量控制，即臨床醫(yī)生開出的申請單、患者的準備、標本的采集和標本的運送。因此，檢驗人員除了加強分析中的質(zhì)量保證，還應(yīng)重視和參與分析前的質(zhì)量控制，認真落實各項實驗室規(guī)章制度。

1 項目申請

1.1 臨床醫(yī)師選擇正確的檢驗項目，應(yīng)完整的填寫申請單各信息，字跡清楚。患者信息完整，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、ID號、臨床診斷、樣本類型、檢驗項目、申請醫(yī)師、申請日期、樣本注意事項等。如應(yīng)用的藥物及與檢驗有關(guān)的既往史等，這些內(nèi)容都有可能影響實驗室結(jié)果的準確性和可靠性［3］。除病理原因外，每項檢驗項目還受生理因素、心理因素以及試驗方法學(xué)的影響，因此，醫(yī)生應(yīng)合理地指導(dǎo)患者安排檢查。

1.2 隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）的不斷完善，醫(yī)生在下達檢驗醫(yī)囑時，對于一些特殊檢查項目應(yīng)加以說明。例如，生長激素激發(fā)試驗、地塞米松抑制試驗等。這樣檢驗人員對于檢驗結(jié)果的差異就有了正確的分析。

2 護士執(zhí)行階段

2.1 護士查對制度 護理人員在分析前質(zhì)量控制也起著非常重要的作用，檢驗科室有必要對全院護理人員進行相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)，提高護理隊伍整體素質(zhì)。本院對新近招聘人員及全院人員每年進行有關(guān)檢驗質(zhì)量控制程序的培訓(xùn)。無論是門診或者住院的患者，護理人員拿到申請單，認真查看申請單，申請項目和患者應(yīng)注意事項，做到心中有數(shù)。

2.2 告知制度 告知患者應(yīng)檢查項目的目的、樣本的采集方法、采集樣本時間（如血清皮質(zhì)醇檢查時，皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜變化）、應(yīng)注意事項（如激烈運動或長時間持續(xù)活動可使血中白細胞、尿素、乳酸、肌酐等增高）［4］、收費等信息，有些項目需要簽署知情同意書，得到患者的認可方可執(zhí)行下一步操作。

2.3 樣本采集 正確的樣本采集方法是保證整個質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。護理人員應(yīng)加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。采血前嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，特別是住院患者，由于抽血人員多、項目較多、人員少、抽血時間相對集中等特點，應(yīng)杜絕人為性差錯。注意采血時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等［2］。

很多的檢查項目對于樣本的采集有嚴格的規(guī)定。包括生活習(xí)慣和條件，由于進食的成分（當日或前一日晚進食較多牛奶、油膩食物等）、飲食習(xí)慣（高鈉或低鈉飲食等）、飲酒、用藥、運動、工作環(huán)境、精神狀態(tài)、抽血時間等對檢驗的結(jié)果的影響，應(yīng)提前告知患者。一般標本采集前要求患者空腹12h以上，而空腹時間超過16h，則會引起結(jié)果降低；有統(tǒng)計顯示，長期堅持鍛煉者血清中CK、AST、LDH升高，劇烈運動30min后K＋可降低8%，ALT上升40%，白細胞可升高300%［5］；正常人血漿促腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在8：00～10：00，而生長激素每天晚上10點至午夜到達高峰，白晝濃度最低，另外女性月經(jīng)周期對很多檢查項目都有影響。因影響因素較多，分為一般檢查項目和特殊檢查項目，將檢驗項目制成小冊子予以發(fā)放；有的做成單頁封塑后壓在注射室玻璃板下，以便隨時查詢。因此，患者在標本采集前，醫(yī)護人員應(yīng)心中有數(shù)，提前做好解釋告知工作，以爭取患者的配合，做到樣本采集準確，采集時間恰當。

護士在采血時，應(yīng)嚴格按照《臨床檢驗標本采集指導(dǎo)手冊》的采血步驟進行操作?，F(xiàn)在大多使用專用的分類真空管及采血針，也減少了以樣本溶血和血液與抗凝劑比例不當?shù)炔缓细駱颖?。要杜絕過失性采血，扎實練好基本功，熟練掌握基本理論知識。避免直接用正在靜脈點滴的輸液管采血、或在輸液的同側(cè)手臂上靜脈采集血樣，否則會影響檢驗結(jié)果的準確性而直接影響醫(yī)生的下一步治療，甚至?xí)斐舍t(yī)療差錯。正確的使用止血帶，有些護士使用止血帶時習(xí)慣用手拍打采血部位、反復(fù)穿刺可使血管損傷，使某些組織因子進入血液，導(dǎo)致樣本溶血，還可導(dǎo)致K＋、LDH等升高以及紅細胞計數(shù)和血細胞比容減低［6］。因此止血帶壓迫時間不宜過長、過緊，做到采集迅速、采集準確。不同的檢驗項目使用不同的采血管，要求護士選擇正確的采血管，取到足夠的標本量，保證采血量和抗凝劑的比例準確。

3 標本運送和保存

3.1 樣品標識 采集血樣后及時將標簽或條形碼貼在采集管上，注明送檢科室、床號、姓名，ID號、樣本名稱、檢查項目、采集時間等信息。

3.2 樣本運送 采集血樣應(yīng)及時送檢，本院門診患者采集的樣本有臨床醫(yī)護人員或經(jīng)培訓(xùn)后的護工運送，住院患者采集血樣有護保中心統(tǒng)一運送，確保樣本的正確運送。送檢過程中要防止過度振蕩，防止樣本溶血及有形成分破壞、樣本容器破損。若送檢不及時或檢驗人員未及時處理樣本，可因糖酵解使K＋升高、Na＋降低酶活性下降；送檢環(huán)境和溫度合適，如檢測腎素活性（PRA），是以血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)锳Ⅰ的生成率來反映PRA的，而AⅠ又很快轉(zhuǎn)變?yōu)锳Ⅱ，因此，血漿中加入酶抑制劑來抑制轉(zhuǎn)化酶和血管緊張素酶的活性，采集后的樣本在冷水浴中冷卻后及時低溫離心（最好4℃離心），以保證檢測結(jié)果的準確性。

4 樣本驗收

實驗室應(yīng)建立標本驗收及處理制度，對質(zhì)量不符合要求的樣本，必須及時填寫不合格標本退回理由通知單，及時反饋至臨床。檢驗人員在接受送檢樣本時，認真查看申請單信息，檢查項目等信息與樣本是否一致，樣本數(shù)量（如糖耐量試驗等），標本的采集是否符合實驗室要求，觀察樣本外觀，有無未加抗凝劑、嚴重脂血、乳糜血、標本量不夠、無此檢測項目、嚴重溶血，并記錄，在登記本上送檢者和接受樣本者簽名。開通LIS系統(tǒng)者，應(yīng)通過LIS系統(tǒng)樣本交接窗口，把標本容器上的條形碼進行掃描，確認收到標本。

綜上所述，臨床檢驗分析前質(zhì)量控制從臨床醫(yī)生下達醫(yī)囑到實驗室接收樣本，整個過程環(huán)節(jié)眾多，有醫(yī)生下達合適的檢驗項目，又有患者采集樣本時的一切行為，有護士對相關(guān)檢查項目的理解、采集技術(shù)和制度的嚴格落實，護士在血樣本采集過程中的操作不當是影響分析前檢驗質(zhì)量的常見原因［7］；是否有訓(xùn)練有素的樣本送檢人員，還有專職檢驗人員對樣本驗收程序是否嚴格落實等。而其中大部分工作都是在實驗室以外完成，實驗室工作人員難以控制。因此必須加強對臨床醫(yī)護人員及樣本送檢人員進行檢驗相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和指導(dǎo)，特別是護士在采集樣本過程中，嚴格按照操作規(guī)程采集和處理好樣本。經(jīng)常與臨床醫(yī)生和護士進行溝通，以提高檢驗分析前質(zhì)量控制，保證臨床醫(yī)生得到科學(xué)、準確的實驗數(shù)據(jù)。

［1］秦曉光.分析前階段質(zhì)量保證［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（1）：91－94.

［2］ 叢玉隆.臨床實驗室分析前質(zhì)量管理及對策［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，27（8）：483－487.

［3］ 呂王玉.淺談醫(yī)學(xué)檢驗分析前質(zhì)量控制［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1－2.

［4］ 李勤廣，趙霞.臨床檢驗實驗分析前的質(zhì)量控制［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2007，2（2）：148－149.

［5］叢玉隆.臨床檢驗［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004：31.

［6］ 林偉，榮墨克，孫志.采血方法對檢驗結(jié)果的影響研究［J］.護理研究，2003，17（5）：273－274.

［7］ 鄭磊，王前，裘宇容，等.加強分析前檢驗質(zhì)量管理促進檢驗與臨床良性互動［J］.中國醫(yī)院，2009，13（3）：32－35.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.03.068

B

1673－4130（2015）03－0428－02

2014－11－15）

△通訊作者，E－mail：bjhuangkebin＠163.com。