李志燕 胡駿杰 甘道慧 李世杰

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·四川 610075）

前列腺癌(PCA)是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤之一。隨著我國逐漸步入老齡化社會，發(fā)病率明顯上升，死亡率也正在以每年2%的速度遞增。由于前列腺癌發(fā)病早期癥狀比較隱匿，80%以上患者確診時己處于晚期，失去根治性手術(shù)的機會。目前晚期前列腺癌西醫(yī)主要以內(nèi)分泌治療及放化療為主，但尚缺乏有效的藥物治療手段。近年來中醫(yī)藥從腎虛血瘀論治前列腺癌多有成效，筆者就近幾年來的研究概況綜述如下。

1 前列腺癌以腎虛血瘀為病機

1.1 腎虛為本

目前中醫(yī)學(xué)無確切的前列腺癌病名，多數(shù)醫(yī)家參考“癃閉”、“血尿”、“精室?guī)r”進行辨證論治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為前列腺分泌的前列腺液是男子精液的重要組成，故前列腺亦為藏精之所，又前列腺位居下焦，下焦為腎與膀胱之所。腎藏精，為生殖發(fā)育之源，故前列腺與腎密切相關(guān)。而前列腺癌好發(fā)于老年男性，《內(nèi)經(jīng)》云：“丈夫七八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。腎精不足、腎氣虧虛是老年男性的生理特征，腎元虧虛常累及機體陰陽失調(diào)、臟腑功能障礙，前列腺易受外邪侵襲。所以腎虛是主要的病機。

1.2 血瘀為標(biāo)

腎為一身陰陽之本，封藏人體元陰元陽，影響五臟六腑的氣血運行，同時腎藏精化血的功能，直接參與氣血運行，故腎虛必然從多方面導(dǎo)致血瘀。《醫(yī)林改錯》指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而致瘀”。腎氣虛則不能鼓動血的正常運行，從而血液瘀阻脈絡(luò)；陰血虧虛可內(nèi)生虛火邪熱，使血受熱灼而成瘀；陽氣虛不能溫養(yǎng)血脈，常致血寒而凝，故生血瘀。而臨床前列腺癌確診多處于晚期，機體長期遭受癌瘤的侵襲，耗精傷血，損傷元氣；當(dāng)腫瘤侵犯膀胱或出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時會引起貧血、尿血等，常出現(xiàn)氣陰兩虛的情況；尤其是前列腺癌患者經(jīng)過手術(shù)打擊及放、化療后，耗傷正氣，大傷氣陰，氣陰虧虛，加重血瘀。而癌瘤常常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，直接破壞腎主骨，腎主水的功能。血液的瘀滯又會導(dǎo)致氣的化源不足，從而又加重腎氣的虛衰。故前列腺癌主要是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實并存成為基本病機。而就最新統(tǒng)計，前列腺癌八大證型中：腎虛證 14(38.9%)，血瘀證 11(32.5%)，總結(jié)出虛證中應(yīng)以“腎虛”為首，而實證中則以“瘀證、濕證”為主，故腎虛、血瘀、濕熱為前列腺癌的主證[1]。

2．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與腎虛血瘀關(guān)系來論治PCA的研究進展

2.1 腎虛與性激素的關(guān)系

宋日新等[2]就中老年男性性激素水平與不同腎虛證型關(guān)系研究中指出：血清性激素含量的不同水平可反映腎虛證的不同程度，并可作為“腎虛”證的現(xiàn)代科學(xué)指標(biāo)。前列腺是雄激素依賴的器官，幼年閹割者從不發(fā)生前列腺癌。對于血清T降低，血清FSH和LH水平增高，則在排除垂體等疾病的情況下，睪丸病變的可能性增加，PCA的風(fēng)險亦增大[3]。而就老年男性均有T降低，促性腺激素 LH和 FSH水平均升高，以腎陽虛為重，腎陰虛、腎氣虛次之。就動物實驗結(jié)果表明溫腎陽中藥有類睪酮樣作用但又不同于外源性睪酮。它可使男性腎陽虛組老人的性激素環(huán)境紊亂得到調(diào)整和平衡[4]。

2.2 凝血與血瘀的關(guān)系

惡性腫瘤發(fā)病機制及病理與其他疾病有著本質(zhì)的不同，研究發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)在惡性腫瘤中較為普遍[5]，并且與止凝血功能改變有著密切關(guān)系。腫瘤患者體內(nèi)有很多致凝血系統(tǒng)功能異常的危險因素，如蛋白C的缺乏、異常纖維蛋白原血癥等遺傳性因素，以及化療及靶向藥物治療因素，中心靜脈置管、手術(shù)、感染、長期臥床等外源因素。惡性腫瘤本身就是導(dǎo)致凝血功能異常的最重要因素，具體機制：①腫瘤血管破裂及新生血管的形成可激發(fā)凝血和血小板反應(yīng)物；②腫瘤直接產(chǎn)生各種凝血因子，如組織因子樣促凝血因子（TF）可誘導(dǎo)新生血管；③腫瘤細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞在病理狀態(tài)下釋放炎癥性細(xì)胞因子（CKs），可誘導(dǎo)表達生成TF；故腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)可通過凝血級聯(lián)反應(yīng)和血小板的激活，內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用的增強，纖維蛋白溶解作用的抑制以及抗凝血蛋白C通路的抑制而形成。[6]長期的高凝狀態(tài)引起微循環(huán)障礙，并容易形成微血栓。導(dǎo)致血液學(xué)表現(xiàn)為濃、粘、聚的高凝狀態(tài)，客觀反映了血瘀證的本質(zhì)。

2.3 飲食與血瘀的關(guān)系

移民流行病學(xué)研究[7]和國外生態(tài)學(xué)研究[8]均指出PCA的發(fā)生與膳食結(jié)構(gòu)或食物成分有密切關(guān)系。仇成軒等[9]就飲食與前列腺癌危險性關(guān)系的病例對照研究得出結(jié)論：牛奶、豬肉及蛋類等富含脂肪類食物是中國居民前列腺癌重要的危險因素，水果、青綠菜及豆類食品則是重要的保護性因素。高脂肪攝入對PCA的作用機制可表現(xiàn)為幾個方面：①高脂肪攝入增加體內(nèi)雄激素水平；②氧化應(yīng)激增加。長期的高脂肪飲食導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，從而對低密度脂蛋白、膽固醇通透性增高，內(nèi)膜膽固醇聚集顯著增加，導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁變窄，從而使血液流動不暢，長期導(dǎo)致血栓形成。故而與“血瘀”的關(guān)系密切。

3 補腎化瘀法治療PCA

根據(jù)前列腺癌腎虛血瘀為主要病機，進而補腎化瘀法為主要的治療法則。佟志剛等[10]用知柏地黃湯加減治療78例前列腺癌患者治療組總有效率為89.74%（35例），其中顯效24例（61.54%）；對照組總有效率為71.79%（28例），顯效16例（41.02%）。治療組的療效與對照組的相比，差異顯著（以P＜0.05說明有顯著性差異），說明知柏地黃湯加味治療早期前列腺癌具有顯著療效，其療效優(yōu)于單純采用中成藥鴉膽子油乳治療。吳燕敏[11]、魏睦新[12]等使用知柏地黃湯也能提高患者生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展。李恒山[13]等以補腎活血化痰、通絡(luò)散結(jié)排毒為要治療12例PCA。方藥（熟地30g，土茯苓30g，鹿角膠10g，生黃芪30g，枸杞20g，川牛膝25g，穿山甲10g，制大黃10g，蚤休15g，制鱉甲20g，土元6g，丹參15g，皂刺10g，海藻10g，蜈蚣1條，山慈姑15g，木通10g）。治療結(jié)果示1例肝轉(zhuǎn)移者生存3年2個月外，余均生存5年以上。其中生存5～6年者5例，1～7年者3例，1～8年者2例，8年以上者1例，平均生存73個月。本組服藥最多者152劑，最少者60劑。李遠鵬[14]對前列腺癌腎虛患者，分別分為腎陰虛、腎陽虛，分別予以柏地黃丸加昧及右歸飲加昧，同時加用清熱解毒、化痰逐瘀散結(jié)法的自擬方“消瘤散”外治，內(nèi)服補虛加外治活血，收到了滿意的臨床效果。

前列腺癌雖然多數(shù)為腎虛血瘀，本虛標(biāo)實，但前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸與體內(nèi)雄激素水平密切相關(guān)，因此在應(yīng)用補益藥物時需注意避免使用一些有類雄激素樣作用的補腎壯陽中藥，如鹿茸、人參、冬蟲夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等[13]。然而補腎化瘀方藥同時具有“瀉實”和“補虛”的作用，“瀉實”改善患者血液“濃 、凝 、黏 、聚”的高凝狀態(tài)，維持凝血與抗凝系統(tǒng)之間的平衡 ；“補虛”對于前列腺癌性激素代謝紊亂有調(diào)節(jié)作用，可改善前列腺的功能，平衡雌激素及雄激素，使PCA激素情況得到調(diào)整。而且在提高生活質(zhì)量、延緩腫瘤轉(zhuǎn)移和進展等方面都有良好前景。

4 展望

目前就前列腺癌的中醫(yī)藥治療尚且屬開始階段，對于前列腺癌的基礎(chǔ)研究也較為薄弱。檢索2005年至2014年的相關(guān)文獻，文獻的類別較低，部分臨床研究樣本少、無對照、不可重復(fù)，缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、可靠性，這在很大程度上影響了人們對中醫(yī)藥療效的認(rèn)同。因此，明確和規(guī)范前列腺癌的中醫(yī)基礎(chǔ)理論包括病因病機、辨證論治，才能更好的指導(dǎo)臨床。深入對中醫(yī)藥治療前列腺癌的研究，尤其是細(xì)胞突變、基因表達調(diào)控異常方面研究的深入，有利于為這一疾病建立更為完整的中醫(yī)理論體系，同時將為前列腺癌的治療提供新的思路和選擇，成為前列腺癌主要的治療方法之一。

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