高中宇 韓晶

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150040）

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，甲狀腺是體內(nèi)最大的特異內(nèi)分泌功能腺體，產(chǎn)生的激素包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。甲狀腺的解剖和功能異常是最常見的內(nèi)分泌腺疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺炎以及甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤等。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)甲狀腺疾病的發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)，將單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等歸屬于癭病范圍，甲狀腺功能減退癥則歸屬于“虛勞”、“水腫”等范疇?，F(xiàn)將中醫(yī)藥辯證與辨病相結(jié)合，治療甲狀腺疾病的近況分述如下。

1 甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征[1]。甲減是一慢性疾病,祖國(guó)醫(yī)學(xué)無此病名,但有類似該病的描述,因臨床主要表現(xiàn)為元?dú)馓澐?氣血不足、脾腎受損的陽虛證候,故一般均把它歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”之氣虛、陽虛,“水腫”的范疇[2]。徐蓉娟等認(rèn)為甲減的治療首先要辨明病情輕重和病程。然后甲減辨證論治的關(guān)鍵是要處理好本虛與標(biāo)實(shí)的關(guān)系。甲減之本虛證型，主要為腎陽虛衰，或脾陽不足，或兼心陽不足、陰陽兩虛癥。甲減之標(biāo)實(shí)可為肝氣郁結(jié)、痰濕中阻、痰阻血瘀等[3]。周陽認(rèn)為甲減之證候，以腎陽虛、心腎陽虛、脾腎陽虛為多，故選用右歸丸加減以溫腎助陽，真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減以溫補(bǔ)心腎，右歸丸合附子理中湯加減以補(bǔ)脾益腎、防己黃芪湯、濟(jì)生腎氣丸合五皮飲加減以溫腎健脾利水等等。取得了較好的效果、并可同時(shí)減少激素用量、從而避免或減輕激素治療的副作用[4]。陳如泉提出對(duì)于亞臨床甲減應(yīng)從陽虛論治的觀點(diǎn)，常以溫腎方為基本方，藥用: 淫羊藿，補(bǔ)骨脂，肉蓯蓉，益智仁，女貞子，法半夏，黃芪，石菖蒲，炙甘草等，兼有氣滯者加柴胡、郁金疏肝解郁; 痰濁者加瓜蔞皮、貝母化痰散結(jié); 血瘀者加桃仁、莪術(shù)活血化瘀、熱者加黃柏以清熱解毒[5]。張曦月和左新河采用中西醫(yī)結(jié)合用藥方法，針對(duì)脾腎陽虛證型甲狀腺功能減退癥采用右歸丸配合小劑量?jī)?yōu)甲樂治療，結(jié)果治療組總有效率為90%，對(duì)照組為80%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[6]。

2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）[7]。甲亢屬中醫(yī)學(xué)癭病范疇,其病因主要與情志刺激、勞累過度、飲食偏嗜和體質(zhì)因素有關(guān),病機(jī)多為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)、心神失調(diào)[8]。

陳惠認(rèn)為甲亢的發(fā)生與先天稟賦不足、后天情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、水土失宜、失治誤治、感受外邪等因素有關(guān)，甲亢的病機(jī)在不同的階段，有不同的病機(jī)表現(xiàn)，主要有氣滯痰凝、陰虛陽亢、氣陰兩虛、脾虛濕滯、腎虛水停和瘀血內(nèi)停等證型，辨證論治宜整體把握，知常達(dá)變[9]。鄺秀英隨廖世煌先生臨床治療甲亢性甲狀腺腫大的經(jīng)驗(yàn), 重視局部癥候，臨床分型辨治分為痰結(jié)血瘀型以消瘰丸選加桃仁、紅花、赤芍、貓爪草等化痰祛瘀兼有軟堅(jiān)散結(jié)；氣滯痰阻型治以半夏厚樸湯合小柴胡湯加香附、郁金、川楝子等疏肝行氣解郁兼有軟堅(jiān)散結(jié)[10]。魏耕樹等認(rèn)為氣滯、氣郁、火熱、陰虛的病理結(jié)果必然是血瘀。因此,臨證過程中對(duì)不同證型患者施以活血,往往療效豁然。對(duì)于肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)者治以理氣化痰，軟堅(jiān)化瘀，方用海藻玉壺湯化裁；對(duì)于肝郁胃熱，瘀熱互結(jié)者治以理氣活血，養(yǎng)陰清熱，方用逍遙散化裁；對(duì)于肝火亢盛，痰瘀壅結(jié)者治以清肝瀉火，養(yǎng)血活血，方用梔子清肝湯化裁；對(duì)于陰虛陽亢，淤血內(nèi)阻者，治以理氣活血，育陰潛陽，方用知柏地黃湯化裁[11]。姚平等用香遠(yuǎn)合劑控制甲亢高代謝綜合征，臨床研究顯示治療186例甲亢患者中西醫(yī)結(jié)合治療組104例，西醫(yī)對(duì)照組82例，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組總有效率(92.3%)與西醫(yī)治療組總有效率(76.8%)比較,有顯著性差異(P＜0.05);在改善甲亢癥狀方面,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；在改善甲狀腺功能方面結(jié)果相似(P＞0.05)，但治療組療效穩(wěn)定[12]。

3 甲狀腺腫

甲狀腺腫（goiter）是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大[13]。李國(guó)輝等認(rèn)為甲狀腺腫在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬“癭病”范疇，由于情志內(nèi)傷，飲食、水失宜以及體質(zhì)因素導(dǎo)致了氣滯、瘀血、痰濁的基本病機(jī)[14]。張金妍等根據(jù)謝光教授治單純性甲狀腺腫的經(jīng)驗(yàn)指出本病初期多由情志不暢，氣機(jī)郁滯，痰氣相互搏結(jié)于頸前而成，日久血瘀內(nèi)停，氣、痰、瘀三者合而為病。分為3種證型，即肝郁氣滯證、痰氣郁結(jié)證、氣血瘀結(jié)證根據(jù)四診合參，辯證施治，以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本治法，以半夏厚樸湯加減治療本病取得較好的療效。藥用法半夏，厚樸，茯苓，蘇梗，黃芩，梔子，香附，白芥子，浙貝母，王不留行，桔核，紅花，川芎[15]。許華欣用加減海藻玉壺湯治療單純性甲狀腺腫，治療組50例運(yùn)用中藥湯劑，對(duì)照組36例口服西藥碘化鉀，治療12周后兩組比較，結(jié)果中藥治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）[16]。

3 甲狀腺炎

甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病,其分類方法很多,臨床上常將其分為急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎(以亞急性肉芽腫性甲狀腺炎多見)、慢性甲狀腺炎(以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見)[17]。李品等認(rèn)為“癭”相當(dāng)于無癥狀單純甲狀腺腫的橋本甲狀腺炎，“癭·癭氣”相當(dāng)于橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能亢進(jìn)，“癭·虛勞”為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減低，等等。通過規(guī)范的橋本中醫(yī)命名使橋本病中醫(yī)診斷更加系統(tǒng)，方便臨床辨證施治[18]。徐佩英等根據(jù)丁學(xué)屏教授治療甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出橋本氏甲狀腺炎早期出現(xiàn)甲亢，晚期出現(xiàn)甲減的特征，治療可予清泄厥少,化痰軟堅(jiān)之法。由于本病很快會(huì)出現(xiàn)陰損及陽的病機(jī)，臨床最多見脾腎陽虛的表現(xiàn)。治則以益氣溫陽，藥用西黨參、炙綿芪、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、冤絲子、蓯蓉、巴戟天、焦白術(shù)、茯苓、清炙草等。亞急性甲狀腺炎屬于中醫(yī)“溫病”、“癭病”范疇，由于感受外邪，引動(dòng)肝膽伏熱，痰濁阻于少陽陽明經(jīng)絡(luò)，治以清泄厥少，蠲化痰濁。用藥桑葉、丹皮、夏枯草、青蒿、黃芩、半夏、陳皮、茯苓等[19]。李秋鳳等闡述陳陽春治療亞急性甲狀腺炎運(yùn)用六神丸的經(jīng)驗(yàn)，治以清熱解毒，散結(jié)消癰，用藥蟾酥、人工牛黃、麝香、冰片、珍珠、雄黃，從理論上來說能夠?qū)ΠY處方[20]。王麗娜闡述王鎂教授治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)，亞急性甲狀腺炎病因病機(jī)為風(fēng)熱侵襲脈絡(luò)，或肝氣郁結(jié)化火，致氣結(jié)痰凝，熱壅血瘀，治宜清熱化痰、散結(jié)消癭為主，后期加用滋陰益氣的藥物，多選用夏枯草、連翹、柴胡、浙貝母、丹參等，療效可靠，不易復(fù)發(fā)[21]。李琳瑜總結(jié)張?zhí)m教授論治橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病程不同，將其分為3個(gè)證型，肝氣郁結(jié)型是初期，治宜疏肝理氣、清熱瀉火，方選柴胡疏肝散加減；肝郁脾虛型是進(jìn)展期，治宜疏肝健脾、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，方用逍遙散加減，；脾腎陽虛型是的后期，治宜溫補(bǔ)脾腎、化痰軟堅(jiān)散結(jié)，方選真武湯或?qū)嵠嫾訙p[22]。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵是鑒別良、惡性[23]。仇蓮胤等認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，本病的發(fā)生大多與情志不調(diào)、飲食失宜相關(guān)，與肝、脾、腎密切聯(lián)系，氣滯、血瘀、痰凝、濕滯為關(guān)鍵的病理因素，而正氣不足則是根本[24]。肖秀麗總結(jié)唐漢鈞教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)指出，癭疾位于頸前結(jié)喉兩側(cè)，是任脈與肝腎兩經(jīng)所系，其病因均與肝郁失養(yǎng)，腎陰不足，氣血瘀滯，沖任失調(diào)，痰濁壅阻有關(guān)，治療應(yīng)以疏肝理氣，化痰軟堅(jiān)為基礎(chǔ)，在治療中應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，在用藥中，對(duì)于甲狀腺腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者，應(yīng)以香附、郁金、柴胡等理氣舒肝，抑木扶土，海藻、貝母、婆婆針等軟堅(jiān)散結(jié)，健脾取法于四君子湯，用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、紅棗等，山茱萸、仙靈脾等補(bǔ)腎扶正，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，臨證每收良效[25]。趙華根據(jù)李中南治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)指出，基本病機(jī)為脾腎虧虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標(biāo)，其次與現(xiàn)代社會(huì)的生活、工作環(huán)境等因素有關(guān)。重視肝脾并以軟堅(jiān)散結(jié)為基礎(chǔ)。提倡辨證論治、內(nèi)外并舉，還強(qiáng)調(diào)甲狀腺結(jié)節(jié)的外用治療以軟堅(jiān)散結(jié)為基礎(chǔ)，常取生半夏、生南星、乳香、沒藥、丹參、露蜂房，打成粉末，取適量蜜調(diào)外敷，內(nèi)外同治，以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功效[26]。張婷總結(jié)洪素蘭教授經(jīng)驗(yàn)，指出氣、痰、瘀血結(jié)聚頸前則發(fā)為癭，然而肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)乃甲狀腺結(jié)節(jié)病的基本病機(jī)，肝郁脾虛為其本，痰瘀互結(jié)為其標(biāo)，治療該病主要從肝脾論治，健脾以杜絕生痰之源，疏肝以復(fù)津血正常輸運(yùn)，氣順痰消瘀化則結(jié)節(jié)自除。而且指出調(diào)精神，暢情志，節(jié)飲食，慎勞逸，自我調(diào)息，及早診斷，及早治療的思路，單純性的甲狀腺結(jié)節(jié)可分為虛實(shí)兩種病理變化，實(shí)證者治以理氣化痰、活血化瘀散結(jié)，用小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減；虛證為脾虛伴氣滯、痰凝、血瘀，治以健脾益氣，化痰消癭，用六君子湯合小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減。甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢分為實(shí)火和虛火，實(shí)火者治以清肝瀉火、化痰散結(jié)；由實(shí)轉(zhuǎn)虛者，治療上要養(yǎng)肝之體并且滋腎水，藥用柴胡、郁金、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、知母等。甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲減多為脾腎陽虛、痰淤互結(jié)，治以溫補(bǔ)脾腎，用金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸加生牡蠣等。甲狀腺結(jié)節(jié)伴橋本病，洪教授認(rèn)為本病初期多由外感或情志內(nèi)傷，肝膽郁熱，痰瘀互結(jié)所致，常以小柴胡湯加夏枯草、浙貝母、生牡蠣等[27]。

5 結(jié)語

如今，甲狀腺患病率逐年增加，以中年女性多發(fā)，又呈年輕化趨勢(shì)，患者對(duì)中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)逐漸提高。雖然各家學(xué)說不完全一致，但中醫(yī)的治法萬變不離其中，根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥，另外應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用含碘藥物及有毒藥物。按照西醫(yī)的治法，若單純使用西藥激素替代治療，則需長(zhǎng)期服藥，劑量量反復(fù)調(diào)整，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，鑒于中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，臨床有關(guān)報(bào)道也指出中醫(yī)與西醫(yī)共同治療能夠使療效更進(jìn)一步，因此有必要結(jié)合中醫(yī)與西醫(yī)的理論對(duì)甲狀腺疾病的治療更加深入研究。

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