毛 陽(yáng) 張曉昀 王旭玲 王 濤 侯鳳艷

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

甲狀腺功能減退癥，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征[1]。甲減的常見(jiàn)病因是橋本甲狀腺炎(HT)病史、甲亢131I治療后、甲狀腺手術(shù)后以及生態(tài)環(huán)境的變化[2]、飲食結(jié)構(gòu)尤其是碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變等。臨床上以精神萎靡、倦怠乏力、形寒肢冷、動(dòng)作緩慢、健忘、納呆、體重增加等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)黏液性水腫，甚至可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。目前本病主要治法為甲狀腺激素替代療法，但一般需長(zhǎng)期服用，并且有著不可避免的副作用，患者常常因不能耐受而中斷治療。相較之，中醫(yī)藥在改善癥狀、整體調(diào)節(jié)免疫機(jī)制方面發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，副作用較小，且聯(lián)合替代療法效果更佳，現(xiàn)筆者對(duì)此綜述如下。

1 病名探源

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)“甲狀腺功能減退癥”的病名，也尚無(wú)專屬的對(duì)應(yīng)病名，廣義上屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇?！吨T病源候論·癭候》提到：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”將其歸為“癭病”?，F(xiàn)在學(xué)者大多根據(jù)其不同的臨床癥狀作病名歸屬，如以精神萎靡、畏寒肢冷、性欲減退等為主的“虛損”、“虛勞”；以粘液性水腫為主的“水腫”；以記憶力衰減、呆滯為主的“癡呆”等。

2 病因病機(jī)

從臨床情況來(lái)看，甲減的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其病因多為先天稟賦不足；后天水土失宜、飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦內(nèi)傷、失治誤治。其病機(jī)賈紹燕[3]認(rèn)為陽(yáng)氣虛損是關(guān)鍵，累及腎脾心，兼有氣滯、痰凝、血瘀。甲減病機(jī)之根本為腎陽(yáng)虛，隨著病情演變出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛之證，而氣滯、痰濁、瘀血?jiǎng)t為其病之標(biāo)。高天舒[4]以三期辨治論甲減。一期為肝郁：情志不暢、郁結(jié)傷肝、肝郁累及脾土；二期為脾虛：憂思及勞神太過(guò)，耗傷脾氣，脾氣虛日久累及脾陽(yáng)，以致脾陽(yáng)亦虛、氣血不足；三期為腎虛：病久失于調(diào)養(yǎng)、或失治誤治，損傷腎之精氣，或脾陽(yáng)虛日久累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)亦隨之虛損，水飲痰濕內(nèi)阻。陳放中[5]認(rèn)為甲減責(zé)之肝陽(yáng)虛寒，肝陽(yáng)虛則疏泄失職，氣機(jī)阻滯，然后形成氣郁、濕郁、痰郁、食郁、熱郁、血郁錯(cuò)雜的癥候群。

綜上所述甲減病機(jī)總結(jié)主要?dú)w為：腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛、陰陽(yáng)兩虛、氣滯痰瘀。治宜溫陽(yáng)為主，或暖脾陽(yáng)，或溫腎陽(yáng)，或振奮心陽(yáng)，并根據(jù)不同的病理實(shí)邪表現(xiàn)，兼以疏肝理氣解郁、祛濕化痰、活血化瘀等。

3 辨證論治

3.1 腎陽(yáng)虛

癥見(jiàn)面色蒼白無(wú)華，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，雙下肢浮腫較甚，男子陽(yáng)痿滑精，女子月經(jīng)不調(diào)，帶下量多清冷，舌淡苔白，脈沉遲。治宜溫腎散寒，常用右歸丸加減[6]。嚴(yán)偉華[7]以桂附八味地黃丸加減聯(lián)合小劑量甲狀腺素片20~40mg治療，見(jiàn)效較快，F(xiàn)T3、FT4、TSH恢復(fù)正常或接近正常，癥狀基本消失者6例，好轉(zhuǎn)者11例。

3.2 脾腎陽(yáng)虛

癥見(jiàn)一身悉腫，神疲懶言，畏寒肢冷，面色晄白，耳鳴耳聾，健忘，納呆便秘，腹背疼痛，男子可見(jiàn)遺精陽(yáng)痿，女子月經(jīng)后期或量少，舌淡，邊有齒痕，舌體胖大，苔白或白滑，脈沉滑或沉遲，治宜益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎，方以芪桂湯[8]（黃芪、肉桂、熟地黃、山萸肉、巴戟天、肉蓯蓉、黨參、白術(shù)、生地、川芎）。

3.3 心腎陽(yáng)虛

癥見(jiàn)畏寒肢冷，面浮肢腫，心悸，氣短，嗜睡，倦怠，腰膝酸軟，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，舌暗紅或紫暗，舌體胖大，苔滑，脈沉遲或結(jié)代。治法宜溫腎陽(yáng)、振奮心陽(yáng)，輔以溫陽(yáng)利水。常用方藥為《濟(jì)生》腎氣丸合保元湯加減[9]。鐘麗娟等[10]用藥丹參、黃芪、桂枝、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、杜仲、熟附子、甘草，以溫補(bǔ)心腎、利水消腫、涼血消癰。

3.4 陽(yáng)虛水泛

癥見(jiàn)面唇青紫，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸，喘滿，納差，嗜睡，全身浮腫尤以雙下肢凹陷性浮腫為甚，小便不利，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治宜溫腎健脾、通陽(yáng)利水。方用《濟(jì)生》腎氣丸合五皮飲加減[11]。上身腫甚、喘息不得臥或伴尿少者，加麻黃、杏仁、椒目、葶藶子、水紅花子、黑白丑[12]。腰膝酸軟者加桑寄生、狗脊、杜仲。

3.5 陰陽(yáng)兩虛

癥見(jiàn)形寒肢冷，咽干口燥，皮膚粗糙，但喜熱飲，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，大便干結(jié)，男子陽(yáng)痿早泄，女子帶下量多或不孕，舌淡紅，舌體胖大，苔薄白，尺脈弱。

治宜溫腎滋陰，平調(diào)陰陽(yáng)，方以金匱腎氣丸加味。陽(yáng)虛重者，

肉桂和附子加量，陰虛重者，枸杞子和女貞子加量，加生地黃、黃精等。徐蓉娟等[13]認(rèn)為陽(yáng)損及陰，陽(yáng)虛則陰無(wú)所附，陰津遂虧，治宜溫潤(rùn)滋陰、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，方以六味地黃丸、左歸丸等加減。白鶴齡等[14]認(rèn)為此證補(bǔ)腎宜采用溫潤(rùn)之品，以收溫陽(yáng)不耗陰，滋陰不傷陽(yáng)之效。

3.6 氣滯痰瘀

癥見(jiàn)面色蠟黃，心煩易怒，畏寒，乏力，嗜睡，納呆泛惡，指凹性浮腫，健忘，少汗，便秘，女性月經(jīng)不調(diào)，不孕，齒痕舌，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈澀或滑。治宜疏肝解郁、活血通絡(luò)、溫化痰濁。方用桃紅四物湯合溫膽湯、柴胡疏肝散加減。王春勇[15]認(rèn)為甲減病機(jī)為肝失疏泄，木郁土壅，陽(yáng)氣不達(dá)，治療以疏肝解郁、通陽(yáng)化飲為法，應(yīng)用疏解少陽(yáng)的代表方“柴胡桂枝干姜湯”，治療1例典型甲減患者短時(shí)間痊愈[16]。

4 體會(huì)

雖然甲減病情復(fù)雜、證型繁多，但其臨床癥狀主要表現(xiàn)為陽(yáng)虛兼氣虛，而腎陽(yáng)虛為甲減病機(jī)之關(guān)鍵，大多數(shù)醫(yī)家治療常以溫腎助陽(yáng)為主。筆者認(rèn)為在治療上溫腎助陽(yáng)與益氣健脾同等重要，為先后天之本的腎脾兩臟陽(yáng)氣虛衰則溫煦、運(yùn)化、固攝作用減弱，腎為生氣之根，脾為生氣之源，脾腎陽(yáng)虛則氣亦虛，治療上宜以益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主。病程中出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛等陽(yáng)虛之證，治以溫陽(yáng)治本之法，根據(jù)兼癥佐以疏肝解郁、活血化瘀、利水消腫等法，取得了較好的效果。目前通過(guò)多項(xiàng)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)藥在改善癥狀、調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)制等方面都發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并可減少激素用量從而減輕或避免副作用。今后仍應(yīng)堅(jiān)持辨證論治的原則，探究治療甲減的最佳方法，從而為患者謀求更高的生存質(zhì)量。

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