周潔 王新昌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatic，RA)是一種病因未明的以慢性炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病[1]。我國(guó)的發(fā)病率為0.30%～ 0.60%[2],目前發(fā)病原因不明，尚無特異性治療藥物, 是造成我國(guó)人群致殘的主要病因之一。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。古人根據(jù)其遍歷關(guān)節(jié)腫脹疼痛、纏綿難愈的特點(diǎn)，稱之為“頑痹”“尪痹””“周痹”“歷節(jié)”“白虎病”等。現(xiàn)代臨床西藥治療RA總體上治愈率低，副作用大。而中醫(yī)藥治療RA具有較長(zhǎng)的歷史，在改善體質(zhì)和緩解癥狀方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但目前在病因、病機(jī)及證候的研究上仍存在較多分歧。本文初步分析了濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)和中藥治療，旨在為臨證用藥提供參考。

1 RA中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹證多內(nèi)有氣血虧虛、肝腎不足，外感風(fēng)寒、濕熱之邪，引起的氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，病久則氣血凝滯，瘀毒內(nèi)生。歷代醫(yī)家對(duì)本病論述頗多，《素問·痹論》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝陽(yáng)遭陰，故為痹熱”的論述,提出了外感六淫中的風(fēng)寒濕邪是痹癥發(fā)病的主要外在因素，并指出了素體陽(yáng)盛陰虛，雖感偏盛的風(fēng)寒濕之陰邪，但其邪易從熱化而發(fā)展為熱痹。李中梓在《證治匯補(bǔ)》中指出痹證“輕則骨節(jié)疼痛，走注四肢，難以轉(zhuǎn)移，肢節(jié)或紅或腫……”，指出痹癥的變化規(guī)律。王氏[3]提出RA是“新病入絡(luò)” 的代表病證，并從三方面概括了其特點(diǎn)：（1）外邪入絡(luò)，伏邪逆攻入肢節(jié)脈絡(luò)的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)；（2）“毒損肢節(jié)脈絡(luò)，絡(luò)道亢變，絡(luò)脈虛滯”的主要病機(jī)特點(diǎn)；（3）分證論治，截毒防變，通暢絡(luò)脈的主要治則治法特點(diǎn)。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”、“濕熱流著，四肢痹痛”、“有濕熱傷氣，及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者”，指出了濕熱瘀在痹癥中的傳變規(guī)律。又說“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷。其久為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，經(jīng)用蟲類搜剔，以動(dòng)藥使血無凝著，氣可宣通?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中提出“痹久有瘀血”說。瘀血與痰濁既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機(jī)體進(jìn)一步病變的致病因素，痰濁與瘀血互結(jié)，致病久難愈[4]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)活動(dòng)期RA的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將RA分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期RA的治療是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)傳承歷代醫(yī)家的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA的病因病機(jī)普遍以濕、熱、瘀為主，如黃雪琪等[6]認(rèn)為“熱、毒、瘀”是RA活動(dòng)期的主要病機(jī)。盛正和等[7]。認(rèn)為“風(fēng)、濕、瘀”為其重要病機(jī)，采用祛風(fēng)除濕、活血養(yǎng)陰法取得了良好療效。王英旭[8]在活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布研究中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA證候表現(xiàn)以邪氣盛實(shí)者居多，活動(dòng)期RA的中醫(yī)證候分布頻率中以濕熱阻絡(luò)型最多，活動(dòng)期RA各證候均以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為顯著特征，在中醫(yī)辨證方面可反映出活動(dòng)期RA各證候的病機(jī)變化均是以正邪交爭(zhēng)，“邪從熱化”趨勢(shì)為主要特點(diǎn)。李德平、翟華強(qiáng)[9]在活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)處方用藥規(guī)律中發(fā)現(xiàn)頻數(shù)前20味藥當(dāng)中，具有除濕作用的有10味，具有清熱作用共9味，具有活血作用共5味，從單藥頻數(shù)來看，活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組方遣藥以除濕、清熱與活血為主，說明活動(dòng)期RA以濕熱痹阻型為主。馬明坤、溫學(xué)紅[10]在RA中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA濕熱痹阻型所占比例最高，DAS28顯著高于其他證型組。DAS28范圍從0-10分，得分越高提示病情活動(dòng)性越高[11]。

2 中藥治療研究

活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要以濕熱痹阻型為主，故總的治則是清熱解毒、祛濕通絡(luò)、活血止痛，主要使用的藥物是清熱解毒、祛濕通絡(luò)、通絡(luò)消腫、活血止痛、活血散瘀之類的。黎氏[12]認(rèn)為早期RA多屬“熱痹”、“濕熱痹”范疇，治療以清熱解毒、祛濕通絡(luò)、活血止痛。用藥白花蛇舌草、銀花藤、赤芍、生地、桑枝、青風(fēng)藤、防己、牛膝、茯苓、木瓜等，治療204例，總有效率100%。王廣元[13]用花蛇消痹飲（白花蛇舌草、忍冬藤、當(dāng)歸、土茯苓、穿山甲、苦參、黃柏等）治療濕熱毒瘀證RA，同時(shí)服用烏丸止痛丹，靜滴蛇毒注射液、川芎注射液、配合針灸治療60例，痊愈50%，總有效率96.6%。喻氏[14]以復(fù)方通痹片(連翹、山梔、丹參、忍冬藤、稀薟草、秦艽、桑枝、薏苡仁、赤芍、雞血藤、地龍、地鱉蟲、全蝎、制川烏等)治療濕熱瘀血阻絡(luò)型RA53例，總有效率92．45%。濕熱痹沖劑[15-17](由防已、防風(fēng)、地龍、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、生薏仁、牛膝、威靈仙、連翹、金銀花、忍冬藤等組成)，治療RA早期、活動(dòng)期見濕熱阻絡(luò)證候者效果佳，具有清熱消腫、通絡(luò)止痛的功效。李延萍[18]用小柴胡加味湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、大棗、生姜、丹參、赤芍、杜仲、麥冬）治療RA活動(dòng)期濕熱痹阻型，總有效率92.00%，全方攻補(bǔ)兼施，共奏清熱利濕，化瘀止痛，化痰散結(jié)，益精養(yǎng)陰之功。王智斌[19]用四妙消痹湯（金銀花、玄參、當(dāng)歸、白花蛇舌草、山慈姑、白芍、青風(fēng)藤，萆薢、生甘草、鹿銜草、威靈仙）治療RA活動(dòng)期濕熱毒痹證，總有效率90.0%，證實(shí)四妙消痹湯對(duì)RA活動(dòng)期熱毒痹證患者，療效顯著，不良反應(yīng)少。鄭新春，楊德才[20]通過對(duì)照試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)金藤清痹顆粒（金銀花、青風(fēng)藤、白花蛇舌草、玄參、地黃、山慈菇、鹿銜草、白芍、甘草、蜈蚣等）對(duì)活動(dòng)期RA療效顯著，在6周、8周總有效率分別達(dá)到81.0%、95.2%。對(duì)心、肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)無明顯影響，是一種較為安全的藥物，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。周全等[21]用加減宣痹湯(防己、蠶沙、梔子、連翹、半夏、生薏苡仁、滑石、赤小豆、萆薢、寒水石、知母、甘草)治療活動(dòng)期RA(證屬濕熱痹阻證)患者，總有效率占90.O%，比單純用西藥治療安全有效。

3 展望

由于RA的病因迄今尚不明了，且致殘性高，長(zhǎng)需終身維持治療，而目前所用西藥近期療效尚可，但副作用較大，難以維持用藥。中醫(yī)治療RA已有很長(zhǎng)的歷史，療效顯著且不良作用小，利于患者長(zhǎng)期服用，減輕患者身心痛苦?；顒?dòng)期RA以濕熱痹阻型多見，常起病急，炎癥反應(yīng)明顯，關(guān)節(jié)破壞發(fā)生早，且程度嚴(yán)重[22]?；顒?dòng)期RA的治療是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵，在RA病情轉(zhuǎn)歸、減少致殘方面十分重要。筆者通過閱讀大量的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前臨床用于濕熱痹阻癥的方藥比較多，且療效顯著，值得廣大臨床醫(yī)師借鑒應(yīng)用。目前這些方藥功效主治大致類似，但其中的區(qū)別仍未詳細(xì)說明，對(duì)于一個(gè)方藥中所有藥物起作用的有效成分仍未完全弄清。如何運(yùn)用好這些藥物，在發(fā)揮最大臨床效應(yīng)的同時(shí)，盡可能的降低其毒副作用是未來臨床所要關(guān)注的重點(diǎn)。

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