湯 晶 姒怡冰

延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院、家庭、社區(qū)之間的相互合作，協(xié)調(diào)和信息共享，并為病人提供無縫隙連續(xù)服務(wù)。它也是病人出院后回家休養(yǎng)或是回到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療的紐帶，然而傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)僅限于住院病人，病人一旦出院，護(hù)理工作便不再延續(xù)。本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)情況的對(duì)比，提倡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的有效結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，為居民提供高質(zhì)量、方便可及的衛(wèi)生服務(wù)。

1 延續(xù)護(hù)理定義

國(guó)內(nèi)有學(xué)者將延續(xù)護(hù)理定義為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)地設(shè)計(jì)一系列護(hù)理行為，使病人在轉(zhuǎn)換了不同健康照顧場(chǎng)所后，如醫(yī)院轉(zhuǎn)換為家庭，一樣可以得到高質(zhì)量、與原各項(xiàng)措施具有協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的護(hù)理［1］。即使有部分病人疾病得到相對(duì)控制或疾病緩解后出院，由于所患疾病的復(fù)雜性，自我管理存在相當(dāng)?shù)碾y度，病人仍有很高的健康照護(hù)需求［2］。潘美開等［3］認(rèn)為，糖尿病病人出院后治療依從性降低，而出院后的持續(xù)治療很重要，病人及家屬對(duì)出院后的疾病恢復(fù)相關(guān)知識(shí)需求增加，且更趨于需要上門延續(xù)服務(wù)，可以看出，部分病人出院后仍需得到延續(xù)護(hù)理。同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有研究［4］指出，有些病人很難在住院期間一次性完成疾病全程的治療與康復(fù)，出院后大多數(shù)病人只能通過回院復(fù)診來延續(xù)治療和獲取相關(guān)的康復(fù)信息，因此，健康需求遠(yuǎn)不能滿足病人及家屬的需求。

2 延續(xù)護(hù)理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式是從美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一個(gè)延續(xù)性護(hù)理研究項(xiàng)目發(fā)展而來［5］，它強(qiáng)調(diào)隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院持續(xù)性地投射到家庭和社區(qū)［6］。該模式通過跟蹤和管理病人從住院到回歸家庭全過程，提高病人及照顧者的自我護(hù)理能力［7］。Van Walraven C 等［8］指出，延續(xù)性護(hù)理能夠改善病人的健康結(jié)果，降低其急性住院后的再入院率。

另一方面，美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有受過專業(yè)培訓(xùn)的合格護(hù)士為病人在其家中提供護(hù)理照料和治療。護(hù)士通過家庭訪視的方式對(duì)病人及其照料者進(jìn)行健康促進(jìn)及疾病預(yù)防有關(guān)的主題教育，這種服務(wù)的最終目標(biāo)是給出院病人提供持續(xù)的照護(hù)，并使他們?cè)诩抑兄匦禄謴?fù)健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，社區(qū)護(hù)士可以在病人家中提供部分服務(wù)，比如自我注射、持續(xù)非臥床腹膜透析等，社區(qū)護(hù)士還可根據(jù)病人的個(gè)體需求，在訪視病人時(shí)提供相應(yīng)的?？谱o(hù)理。當(dāng)病人需要再次入院時(shí)，社區(qū)護(hù)士還負(fù)責(zé)向醫(yī)師提供病人的信息。現(xiàn)在國(guó)際上有不少國(guó)家或地區(qū)的社區(qū)護(hù)理工作是在家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上開展的，效果較好［9］。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 筆者查閱近五年的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)有關(guān)延續(xù)護(hù)理的研究仍以電話、信件、登門隨訪、Email、護(hù)士門診等方式居多，而有關(guān)病人出院后轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)治療或?qū)Ч芫S護(hù)的研究相對(duì)較少。有許多病人，例如慢性病病人［10］、攜帶導(dǎo)管出院病人［11］，他們需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行治療和康復(fù)，在治療環(huán)境不斷變化的時(shí)候，無法避免會(huì)因醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)的不銜接等各種因素導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的中斷，這就可能導(dǎo)致病人不能很好地恢復(fù)疾病，因此完善機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性服務(wù)不可忽視。延續(xù)護(hù)理在我國(guó)內(nèi)地的發(fā)展仍未成熟，它不僅涉及到醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院病人的健康指導(dǎo)、上門隨訪等內(nèi)容，還需要廣泛的社會(huì)支持系統(tǒng)［12］。有調(diào)查顯示［13］，有33.3%的護(hù)士認(rèn)為病人出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40.5%的病人出院時(shí)沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)。

另一方面，我國(guó)社區(qū)護(hù)理尚處于初步發(fā)展階段，國(guó)內(nèi)各地區(qū)之間也存在顯著差異［14］。社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的理解比較狹隘，不能充分理解社區(qū)護(hù)士?jī)r(jià)值，大部分人仍覺得社區(qū)護(hù)士只需打針、發(fā)藥，以至于很多時(shí)候社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能未能得到充分發(fā)揮［15］。目前國(guó)內(nèi)很多社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容仍偏重以二級(jí)預(yù)防為主的護(hù)理活動(dòng)，例如靜脈輸液、肌內(nèi)注射、測(cè)量血壓、家庭訪視等［16］。

2.3 延續(xù)護(hù)理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)展望 延續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)所必不可少的環(huán)節(jié)，對(duì)慢性病的康復(fù)、成本效益控制、有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源都起到至關(guān)重要的作用［17］。國(guó)外及我國(guó)香港地區(qū)進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理所取得的積極成效通常是由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作的結(jié)果［18］，然而，我國(guó)要發(fā)展延續(xù)護(hù)理，還面臨著許多困難。其一，我國(guó)還未出臺(tái)有關(guān)延續(xù)護(hù)理的法規(guī)與制度，也就沒有相關(guān)的準(zhǔn)則約束或保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及病人。其二，社區(qū)與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診機(jī)制還不成熟，盡管已有醫(yī)院相繼開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，也僅僅是采用電話、門診、信件等方式，很少有醫(yī)院將出院病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療及護(hù)理作為延續(xù)護(hù)理的一種方式。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對(duì)自身健康問題也愈加重視，尤其對(duì)延續(xù)護(hù)理的渴望更是日漸增加，延續(xù)護(hù)理必定會(huì)成為醫(yī)院工作的重要組成部分，如何使延續(xù)護(hù)理模式規(guī)范化、制度化仍需不斷研究。同時(shí)，在構(gòu)建合理的延續(xù)護(hù)理模式時(shí)，如何充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一資源，而不是單單就醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行電話、隨訪等單一的延續(xù)護(hù)理方式，這也值得我們進(jìn)一步研究。

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