左 瓊，鄔祖霞，王興兵

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽合肥 230001)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤的重要治療手段之一即靜脈化療，在治療的過程中患者往往需要多次反復(fù)化療。但化療藥物一般刺激性較大，尤其對外周靜脈，主要表現(xiàn)為靜脈炎、藥液外滲，甚至皮下局部組織壞死［1]，并且在后期化療中增加了護(hù)理人員靜脈穿刺的難度。近年來，我科通過采用靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcathe-ters，PICC)以及植入中心靜脈輸液港(venous access port，VAP)來減少化療過程中外周血管的損傷，取得了不錯的效果。但PICC與VAP其應(yīng)用的效果及并發(fā)癥均存在著差異，現(xiàn)將我科開展兩種化療輸液途徑的應(yīng)用效果和并發(fā)癥等情況進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我科收治的158例血液惡性腫瘤化療患者為研究對象，均為需要長期靜脈化療，而且外周血管條件欠佳，需中心靜脈置管化療者。按自愿分為PICC組113例及VAP組45例。其中PICC組，男65例，女48例;平均年齡(37±10．24)歲;VAP組:男29例，女16例;平均年齡(41±8．97)歲。兩組患者一般資料差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．2 植入方法 所有患者均于術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，VAP組:患者均選擇使用植入靜脈輸液港(美國BD公司生產(chǎn))，由介入醫(yī)師行頸外靜脈或鎖骨下靜脈置管，DSA導(dǎo)引導(dǎo)管頭位于上腔靜脈后，鎖骨下的建立皮下隧道和皮袋，固定VAP的注射座，護(hù)理隨訪治療間歇期每30 d 20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗輸液港系統(tǒng)，之后再使用5 mL肝素水(100 U·mL－1)脈沖式封管。

PICC組:采用美國BD三向瓣膜式4F－PICC系統(tǒng)。選擇肘部靜脈穿刺，將導(dǎo)管插至中心靜脈，成功后生理鹽水沖洗，尾端于體外保留6～7 cm，固定后消毒穿刺局部皮膚并固定。治療間歇期每周至少更換一次敷料，接頭每周更換一次并脈沖封管。

1．3 觀察指標(biāo) 所有患者按時復(fù)診隨訪，隨訪超過12個月，PICC組患者一般在一年左右規(guī)劃性重置。評價指標(biāo)包括:留置時間、使用過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及非計劃性拔管等情況。其中并發(fā)癥包括:導(dǎo)管的相關(guān)性感染(Catheter related blood streaminfec－tions，CRBSI)、導(dǎo)管移位等。

1．4 自我護(hù)理與生活質(zhì)量比較 根據(jù)Karnofsk評分標(biāo)準(zhǔn)，通過隨訪收集資料，將患者自我護(hù)理與生活質(zhì)量分為A級(90～100分)、B級(60～90分)、C級(0～60分)三個級別［2]。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組導(dǎo)管留置時間樣本均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過Karnofsky評分評價患者自我護(hù)理與生活質(zhì)量評分比較，VAP 組明顯優(yōu)于 PICC 組(Z=3．97，P ＜0．001)。具體見表1。

PICC組發(fā)生深靜脈血栓及堵塞并發(fā)癥時與VAP組幾乎無明顯差異(χ2分別為 3．71、0．178，P 分別為 0．054、0．672)，而在導(dǎo)管相關(guān)性感染及移位則多于VAP(χ2分別為10．719、7．697，P 分別為 0．001、0．006)，其中 VAP 患者因?qū)Ч芤莆?例拔管(具體見表2)。

VAP組非計劃性拔管在6月以內(nèi)與PICC無明顯差異，分別為 1 例和 3 例(χ2=0．164，P=0．686);在 12月以內(nèi)PICC非計劃性拔管為21例明顯多于VAP組1例(χ2分別為7．189，P 分別為0．007)。

3 討論

血液惡性腫瘤患者化療過程中，因?yàn)槠浠熯^程及周期均較長，其外周靜脈炎及藥物外滲導(dǎo)致皮下組織壞死發(fā)生率均較高。隨著生物材料技術(shù)的發(fā)展，PICC與VAP因其安全性較高，目前作為中心靜脈置管長期化療避免外周靜脈炎及血栓形成而廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療中，但其兩種導(dǎo)管在其并發(fā)癥、保留時間各有優(yōu)缺點(diǎn)。

表1 兩組患者Karnofsky評分比較

表2 兩組資料并發(fā)癥比較

其中，本文中PICC組CRBSI明顯多于VAP組，一般認(rèn)為多數(shù)是由于穿刺點(diǎn)周圍皮膚的細(xì)菌移至皮下甚至靜脈而引起，特別是血液系統(tǒng)腫瘤出現(xiàn)的功能紊亂致凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)血液滲出，加之化療過程中肝功能障礙時，隨著白蛋白降低而致組織液外滲，更加為細(xì)菌的繁殖提供良好環(huán)境，并且患者免疫力低下，極易引起感染發(fā)生。國內(nèi)相關(guān)研究 PICC 的 CRBSI的發(fā)生率在2．6% ～7．4%［3]，而本文中在血液科臨床應(yīng)用中因上述因素導(dǎo)致感染發(fā)生率則明顯較高。在使用PICC進(jìn)行護(hù)理操作時，均有微生物進(jìn)入導(dǎo)管的可能，因此接頭處的操作也成為最常見的感染來源，50%以上的CRBSI均可在導(dǎo)管接頭發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性，此即CRBSI的“接頭學(xué)說”［4]。相關(guān)文獻(xiàn)報道深靜脈置管的感染與患者的免疫功能呈負(fù)相關(guān)，并且導(dǎo)管相關(guān)性感染依然是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國外數(shù)據(jù)研究顯示發(fā)生CRBSI后死亡率高達(dá) 12% ～25%［5－6]。

同時CRBSI也是影響PICC留置時間的重要原因，也為本文中PICC主要拔管因素，并且隨著留置時間越長，感染的幾率也就越高。從而使對于置管局部部位的護(hù)理成為護(hù)理工作的主要環(huán)節(jié)，其目的主要在于控制置管處細(xì)菌感染量，預(yù)防局部和全身感染。發(fā)生在本文中PICC組3月時即出現(xiàn)因CRBSI導(dǎo)致感染導(dǎo)致拔管1例，但6月以后則明顯增多，所以一般建議PICC導(dǎo)管的留置時間不宜超過6個月。

雖然VAP也存在著導(dǎo)管相關(guān)感染、堵塞、皮下感染、導(dǎo)管夾閉綜合征、纖維蛋白鞘形成等常見并發(fā)癥［7－8]，但本文在通過隨訪發(fā)現(xiàn)其在以上并發(fā)癥中明顯少于PICC，這可能與PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)長度較VAP長，且內(nèi)徑較小，加之置管側(cè)上肢活動受限，出現(xiàn)血流速度減慢，易出現(xiàn)靜脈炎及血栓形導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞及患肢腫脹及等并發(fā)癥［9]。并且，由于PICC導(dǎo)管存在體外部分，在護(hù)理、治療及日常生活中極易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，而VAP則可以減少此情況發(fā)生。

相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為1 d更換一次敷料能明顯降低PICC導(dǎo)管穿刺部位感染率，超過5 d則危險性增加［10]。而VAP屬于植入皮下長期留置，維護(hù)僅需要每月1次，患者無須擔(dān)心自我維護(hù)，同時其整個導(dǎo)管在體表無暴露，可以明顯降低護(hù)理成本，且VAP其管徑較PICC粗，堵塞幾率相對較低。另外，VAP患者日常生活影響較小，可以有效的改善患者的生活質(zhì)量［11－12]，通過本文隨訪對比也發(fā)現(xiàn)患者Karnofsky評分要明顯高于PICC組。

但PICC僅需護(hù)理人員在病房操作即可，在出現(xiàn)非計劃性拔管后重復(fù)性置管成功率高，適合短期內(nèi)化療患者采用，特別是療程6個月以內(nèi)者。而VAP操作相對較復(fù)雜，包括導(dǎo)管置入及皮下藥盒埋入，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管非計劃性拔管時其可重復(fù)性操作不如PICC。而VAP手術(shù)費(fèi)用較高，操作技術(shù)復(fù)雜，但根據(jù)血液惡性腫瘤患者的特點(diǎn)，從長遠(yuǎn)期的效果來看其具有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥少、患者生活及自我護(hù)理質(zhì)量高及留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，可以作為一個理想的靜脈通道，適用于血液科惡性腫瘤長期靜脈化療。

［1] 何 越，孫艷萍，李 寧，等．血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較［J]．中華護(hù)理雜志，2012，47(11):1001－1003．

［2] 王玉玲，陳婷婷，杜 娟，等．卡諾夫斯基健康狀況量表在放療患者分級護(hù)理中的應(yīng)用［J]．解放軍護(hù)理雜志，2007，24(10A):14－15．

［3] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等．腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J]．中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134－135．

［4] Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al．Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections［J]．Infection Control and Hospital Epidemiolgy，2002，23(12):759 －769．

［5] 宋 昀，王 麗．引起PICC導(dǎo)管感染的因素及預(yù)防措施［J]．當(dāng)代護(hù)士，2011，8(1):147 －149．

［6] Tilton D．Central venous access device infectionsin the Critical Care Unit［J]．Crit Care Nurs，2006，29(2):117 －122．

［7] Jordan K，Behlendorf T，Surov A，et al．Venous access ports:frequency and management of complications in oncology patients［J]．Onkologie，2008，31(7):404 －410．

［8] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al．Imaging of the complications of peripherally inserted central venous Catheters［J]．Clin Radiol，2009，64(8):832 － 840．

［9] 鄭雪貞．植入式靜脈輸液港與PICC導(dǎo)管在白血病化療中的應(yīng)用比較［J]．福建醫(yī)藥雜志，2011，33(4):175 －176．

［10]傅愛瓊．敷料不同時間更換對PICC導(dǎo)管穿刺部位感染的影響［J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1438 －1439．

［11]鄧宏武，周征宇，梁 英，等．PICC與CVPAS兩種深靜脈置管術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用比較［J]．武警醫(yī)學(xué)，2012，23(10):897－898．

［12]王 麗，高 穎，趙冰玲，等．化療患者對PICC和靜脈輸液港滿意度與服務(wù)體驗(yàn)的比較研究［J]．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(8):3032．