龔 松，何 敏

（昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇215300）

丙泊酚維持麻醉在老年手術(shù)患者中的安全性分析

龔 松，何 敏

（昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇215300）

目的探討丙泊酚在老年手術(shù)患者中的安全性及有效性。方法選擇該院2013年6月至2014年6月收治的老年手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為丙泊酚組（P組）和七氟醚組（S組），各50例，P組給予丙泊酚維持麻醉，S組給予七氟醚維持麻醉。結(jié)果拔管后5min，P組的收縮壓、舒張壓及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且S組拔管后5min的血壓與拔管前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；P組拔管后的吞咽恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論丙泊酚在老年手術(shù)患者維持麻醉中應(yīng)用較為有效和安全。

二異丙酚； 麻醉； 認(rèn)知障礙； 老年人

良好的麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。老年手術(shù)患者大多合并基礎(chǔ)疾病，對麻醉的耐受性較差，不僅麻醉時對血壓平穩(wěn)的要求性較高，而且為預(yù)防術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后迅速蘇醒的要求也較高。認(rèn)知功能障礙在老年人麻醉后也比較常見，這可能與殘留的麻醉藥影響了患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。不同的麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深度均會不同程度的影響認(rèn)知功能[1]。因此，合理地選擇麻醉方式和麻醉藥物，既能滿足患者的循環(huán)穩(wěn)定，達(dá)到無痛和肌肉松弛要求，使患者舒適，又能減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙，快速蘇醒[2]。為探討老年手術(shù)患者長時間麻醉的有效方法，本研究選取本院收治的100例老年手術(shù)患者為研究對象，對不同麻醉方法的血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年6月至2014年6月收治老年手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙，術(shù)前血壓控制在150/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下，無惡心、嘔吐，無肌肉疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神心理疾病病史，近半年無抗精神病藥物服用史。無麻醉禁忌證，無藥物過敏史，所有患者均簽署知情同意書。48 h內(nèi)未使用過心血管類藥物和阿片類藥物。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級[3]，術(shù)前簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）評分大于25分，醫(yī)院抑郁量表（SDS）評分大于50分。無明顯的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎合并有嚴(yán)重疾病者；精神病史、藥物濫用史者；呼吸道疾病處于急性期，支氣管哮喘、上呼吸道感染和困難氣道患者。將患者采用抽簽的方法隨機(jī)分為丙泊酚組（P組）和七氟醚組（S組），各50例。P組中男26例，女24例；年齡60～80歲，平均（67.3± 11.2）歲；體質(zhì)量60～76 kg，平均（68.5±8.4）kg；手術(shù)時間120～160min，平均（145.2±23.4）min。S組中男27例，女23例；年齡60～78歲，平均（68.0±12.5）歲；體質(zhì)量60～74 kg，平均（67.8±7.4）kg；手術(shù)時間115～158min，平均（147.7±25.2）min。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。兩組患者術(shù)前常規(guī)注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉注射液0.1 g。均采用靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。入室后常規(guī)開放左上肢靜脈，檢測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NBP）、血氧飽和度（SpO2）。硬膜外穿刺成功后，給予4mL濃度1%的利多卡因觀察阻滯平面[4]。之后依次給予咪達(dá)唑侖、順阿曲庫銨、芬太尼，劑量分別為0.05mg/kg、0.15mg/kg、2～3μg/kg，1.5 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后，按麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，檢測麻醉氣體濃度，呼吸頻率每分鐘12次，潮氣量8mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸CO2末分壓30～35 mm Hg。麻醉維持：S組：采用七氟烷（丸石制藥株式會所，批號：45121）繼續(xù)進(jìn)行麻醉維持，呼出濃度為1.3MAC。P組采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1406182）靜脈持續(xù)麻醉，濃度為4～6mg/kg。兩組均復(fù)合瑞芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者的心率、血壓及手術(shù)進(jìn)展情況調(diào)整泵入的丙泊酚的速度和七氟醚的濃度[5]。自主呼吸恢復(fù)并達(dá)到拔管指征后停全身麻醉藥。完全清醒后拔管，拔管后給予舒芬太尼5μg鎮(zhèn)痛。

1.2.2 評價指標(biāo) 比較兩組拔管時的心血管變化、拔管時間（術(shù)畢到拔除氣管導(dǎo)管）、蘇醒時間、吞咽發(fā)射恢復(fù)的時間、自主呼吸恢復(fù)的時間、術(shù)后認(rèn)知情況及不良反應(yīng)。（1）心腦血管動力學(xué)變化：記錄兩組患者術(shù)前、拔管前、拔管時、拔管后5min的收縮壓、舒張壓和心率值，并進(jìn)行比較。（2）拔管時間為手術(shù)結(jié)束至拔管的時間。（3）蘇醒時間為拔管后至氣管反射、睜眼的時間。（4）認(rèn)知功能：所有患者由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行測試，采用簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評分，該量表包括地點(diǎn)定向、時間定向、即刻記憶、注意力及計算力、短時記憶、視空間能力、語言等30項內(nèi)容，積分1～30分，積分越高認(rèn)知能力越高。MMSE低于24分者則認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙（POCD）。（5）不良反應(yīng)：由專人記錄停藥至完全清醒的時間內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)，包括喉痙攣、支氣管痙攣、摒棄和咳嗽等。其中摒棄的定義為自主呼吸恢復(fù)以后呼吸暫停時間持續(xù)5 s以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血流動力學(xué)比較 兩組患者拔管時的血壓和心率與拔管前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。拔管后5min，P組的收縮壓和舒張壓均低于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。S組拔管后5min的血壓與拔管前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者的心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組患者的血流動力學(xué)比較（±s）

注：與S組同時間比較，aP＜0.05；與同組拔管前比較，bP＜0.05。

組別P組（n=50）術(shù)前 拔管前 拔管時 拔管后5min S組（n=50）134.2±10.1a80.0±11.4a84.3±10.7 139.2±12.3b86.2±12.1b86.2±11.8指標(biāo)收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/分）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/分）135.4±13.7 84.3±12.8 73.2±10.1 138.2±13.2 84.3±13.4 73.4±9.2 125.6±8.9 76.8±7.5 74.2±8.8 126.5±8.8 78.5±9.5 75.1±9.9 128.3±9.3 76.3±8.4 76.1±8.5 128.4±9.7 77.1±9.4 76.2±8.7

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 P組拔管后的吞咽恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，min）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，min）

注：與S組比較，aP＜0.05。

組別P組S組n 吞咽恢復(fù)時間 自主恢復(fù)時間 拔管時間 蘇醒時間50 50 7.2±1.4a14.5±2.6 8.9±1.2a12.2±1.9 11.3±4.5a12.4±4.9 4.8±2.1a7.8±3.4

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙比較 兩組患者術(shù)前24 h均無認(rèn)知功能障礙發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。P組在術(shù)后24、48、72 h時的認(rèn)知功能障礙率與S組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 P組患者在停藥至完全清醒的蘇醒的時間內(nèi)有5例患者出現(xiàn)屏氣，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（5/50），無患者的脈搏SpO2在95%以下，需要控制通氣；無咳嗽發(fā)生和支氣管痙攣出現(xiàn)；屏氣現(xiàn)象在面罩給氧氣自行緩解。S組中有12例患者咳嗽，7例患者出現(xiàn)屏氣，1例患者出現(xiàn)支氣管痙攣和咳嗽，不良反應(yīng)的發(fā)生率為40.0%（20/50）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

近年來，隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，接受手術(shù)的患者越來越多。對長時間手術(shù)的患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，血流動力學(xué)改變明顯，加之老年患者全身情況差，藥物清除率低，對麻醉的要求較高。手術(shù)過程中所用的麻醉藥除了具有鎮(zhèn)靜和催眠的作用，還具有遺忘功能，這是認(rèn)知功能障礙的重要原因之一[6]。而且麻醉藥物存在一定的不良反應(yīng)。因此，在進(jìn)行手術(shù)麻醉藥物的選擇時，應(yīng)該結(jié)合患者的機(jī)體情況及手術(shù)情況綜合考量。合理的麻醉藥需要理化性質(zhì)穩(wěn)定，對呼吸、循環(huán)的抑制輕微，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，誘導(dǎo)及蘇醒迅速、平穩(wěn)、舒適等。七氟醚和丙泊酚都是全身麻醉藥中比較有代表性的藥物，二者均起效較為迅速，鎮(zhèn)痛和肌肉松弛充分，恢復(fù)較快[7]。

七氟醚屬于鹵代烴基醚族吸入性麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)及蘇醒快，但該麻醉藥可直接引起與劑量相關(guān)的心肌抑制和對外周血管有擴(kuò)張作用，對血壓的影響較大[8]。且七氟醚作為氣體，麻醉濃度的調(diào)節(jié)不甚精確[9]。丙泊酚屬于烷基酚類的短效麻醉藥，誘導(dǎo)后起效快，達(dá)峰值的時間僅2min，單次注藥后維持時間為5～8min，在體內(nèi)消除快，作用時間短，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，能夠有效地減少手術(shù)帶來的各種負(fù)面影響[10]。有研究結(jié)果顯示，丙泊酚麻醉對認(rèn)知功能的影響程度更小，術(shù)后恢復(fù)認(rèn)知功能更早。同時丙泊酚輸注能夠精確到0.1μg/mL的血漿濃度[11]。而且丙泊酚在患者蘇醒期不良反應(yīng)較少，有研究比較吸煙手術(shù)患者采用七氟醚和丙泊酚維持麻醉的氣道不良反應(yīng)[12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丙泊酚組的氣道不良反應(yīng)較少（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組患者的血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，且術(shù)后吞咽恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短，與七氟醚組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果還證實，丙泊酚組的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與七氟醚組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明丙泊酚并不會顯著增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，丙泊酚維持麻醉老年患者長時間手術(shù)的效果滿意，術(shù)后恢復(fù)更迅速，對患者認(rèn)知功能障礙影響小，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

[1]余汝林，宋仕華.三種不同麻醉維持方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（11）：1702-1703.

[2]趙加，王建，高素潔，等.七氟烷和異氟烷對維庫溴銨協(xié)同作用及術(shù)后蘇醒的比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1360-1362.

[3]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：274.

[4]蔡兵，楊孟昌，牟玲，等.丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻在老年患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1547-1549.

[5]穆宇新，龔志毅，黃宇光，等.丙泊酚或七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)病人麻醉蘇醒的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（11）：1925-1926.

[6]陳紅梅.丙泊酚與七氟烷麻醉對老年胸外科患者手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（19）：3701-3702.

[7]朱紅.丙泊酚與七氟醚深麻醉下拔管在高血壓患者中對比探析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（15）：312-313.

[8]作陽興，黃漫，王遠(yuǎn)勝.七氟醚復(fù)合順式阿曲庫銨對全麻患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：71-72.

[9]白玉瑋，張偉.丙泊酚與七氟醚深麻醉下拔管在高血壓患者的觀察比較[J].河北醫(yī)藥，2011，33（7）：1023-1024.

[10]唐超君，徐世元.對比七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3566-3568.

[11]張學(xué)康，趙為祿，徐琳，等.七氟醚與丙泊酚用于小兒燒傷手術(shù)麻醉維持的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：647-649.

[12]姚林川，徐佳蓉，吳剛明.七氟醚和丙泊酚維持麻醉對吸煙患者蘇醒期氣道不良反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（22）：93-94.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.035

：B

：1009-5519（2015）07-1055-02

2014-10-17

2014-11-27）

龔松（1985-），男，江蘇昆山人，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：gongsongas@163.com。