李章獻(xiàn)，陳泰祥

（南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421900）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效分析

李章獻(xiàn)，陳泰祥

（南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421900）

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。方法選擇2010年10月至2013年10月老年新鮮OVCF患者35例（41椎）。過(guò)伸體位手法復(fù)位后行PVP治療，對(duì)比治療前后患者的疼痛情況、椎體高度及Cobb角變化，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果該組35例（41椎）患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。PVP術(shù)后VAS、日常生活能力評(píng)分、椎體高度及Cobb角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論過(guò)伸體位手法復(fù)位結(jié)合PVP治療老年OVCF，可部分恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，減輕疼痛，減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥，安全可行，實(shí)用性強(qiáng)，值得臨床推廣。

骨折； 骨質(zhì)疏松； 椎體成形術(shù)； 手法，骨科； 體位

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）多發(fā)于老年人，尤其是絕經(jīng)后的女性更為常見(jiàn)，表現(xiàn)為后背部劇烈疼痛、脊柱損傷、致椎體高度丟失、后凸急性、頑固性背痛，嚴(yán)重者可有肺功能、胃腸道功能等受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。以往大多行保守治療，如長(zhǎng)期臥床、支具固定、藥物治療等，但效果較差，且不能并緩解短期疼痛，患者治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多[2]。近年來(lái)，臨床以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）為主要灌注材料，并通過(guò)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松椎體骨折，在增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度、改變椎體的穩(wěn)定性、緩解脊柱疼痛方面具有明顯的療效[3]，有利于恢復(fù)受損脊柱并早期活動(dòng)，已廣泛地被臨床醫(yī)生及患者所接受。本科2010年10月至2013年10月采用PVP治療老年OVCF患者35例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取35例OVCF患者為研究對(duì)象，其中男8例，女27例；年齡60～83歲，平均（75.7±7.3）歲；其中單椎體30例，雙椎體4例，三椎體1例；椎體骨折部位T11～L4，共41個(gè)椎體；其中采用單側(cè)穿刺椎體31例，雙側(cè)穿刺椎體10例。所有患者經(jīng)X線片及CT、MRI檢查確診，并經(jīng)術(shù)前病情評(píng)估排除PVP的手術(shù)禁忌證[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合以下條件，即（1）患者符合OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脊柱X線片提示椎體壓縮骨折；MRI檢查證實(shí)椎體內(nèi)骨髓水腫、骨小梁骨折、骨密度檢查降低。（2）所有患者年齡大于或等于60歲。（3）訴胸腰部疼痛、翻身及起床困難，具體表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛等，可伴有腫脹和功能障礙；部分患者有脊柱畸形，骨擦音，反?；顒?dòng)等；嚴(yán)重者可有身高變矮，側(cè)凸或駝背。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入組所有患者術(shù)前接受常規(guī)檢查，如血常規(guī)檢查、X線片檢查、MRI檢查、碘過(guò)敏試驗(yàn)等。患者取俯臥位，手術(shù)床上放置Hall-Relton支架，墊高胸部和盆部，采用1%利多卡因局部麻醉，雙手置于病變椎體上方適度下壓，同時(shí)借助患者自身體質(zhì)量進(jìn)行過(guò)伸體位復(fù)位，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，C型臂機(jī)定位傷椎持續(xù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)視，選用經(jīng)皮穿刺PVP器械，于皮膚與椎體之間建立工作通道，深度達(dá)椎體前1/3，確認(rèn)穿刺針位置良好后，調(diào)制PMMA（天津合成材料工業(yè)研究所產(chǎn)品）骨水泥至黏稠拉絲狀態(tài)，在正、側(cè)位透視下用注射器向傷椎注入PMMA。注入量一般1.8～6.2 mL，透視下見(jiàn)椎體2/3骨小梁被骨水泥廣泛浸潤(rùn)，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注，注射時(shí)持續(xù)向前頂壓脊柱，使椎體和椎間隙高度恢復(fù)并有效維持，緩慢旋轉(zhuǎn)套管，待留置于體外的骨水泥完全硬化后2 min取出套管，無(wú)菌敷料包扎，觀察患者的雙下肢活動(dòng)情況，術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素，臥床1 d后佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，如手術(shù)穿刺部位疼痛，可予以消炎鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用VAS法，以0～10分表示疼痛的程度，0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，比較術(shù)前及術(shù)后的患者疼痛程度。同時(shí)，記錄患者骨水泥注入量、分布情況。1年后對(duì)患者進(jìn)行回訪，復(fù)查X線片，測(cè)量病變椎體治療前后椎體前緣、中線高度、脊柱Cobb角變化、日常活動(dòng)能力恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。日?；顒?dòng)能力評(píng)分采用Barthel指數(shù)法進(jìn)行評(píng)定，滿分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，表示恢復(fù)越好。

1.2.3 隨訪 所有患者在出院后均進(jìn)行隨訪工作，隨訪時(shí)間為12～32個(gè)月，平均（18.2±1.6）個(gè)月?；颊唠S訪時(shí)進(jìn)行X射線檢查，以了解患者的疾病恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后治療效果比較 本組35例（41椎）均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。術(shù)后患者VAS及后凸Cobb角顯著低于術(shù)前，而椎體前緣、中部高度及日常生活能力評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后治療效果比較（±s）

表1 手術(shù)前后治療效果比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

時(shí)間n VAS（分）日常生活能力評(píng)分（分）椎體前緣高度（mm）椎體中部高度（mm）后凸Cobb角（°）術(shù)前術(shù)后t P 15.4±3.5 9.6±3.0 7.444＜0.000 1 35 35 --8.5±0.6 1.8±0.5 50.751＜0.000 1 51.5±9.3 82.6±11.5 12.440＜0.000 1 19.2±4.1 22.2±3.4 3.332 0.001 4 16.2±3.7 21.3±3.0 6.334＜0.000 1

2.2 不良反應(yīng) 本組有3節(jié)傷椎出現(xiàn)骨水泥少量外滲，占7.3%，但所有患者均未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，無(wú)一例出現(xiàn)肺栓塞及其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的安全性。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化，老年OVCF骨折已成為老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療方法是臥床休息、止痛藥物及腰圍等治療，但患者并發(fā)癥較多、遺留慢性疼痛及脊柱畸形等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。椎體壓縮骨折可導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)損傷，穩(wěn)定性降低，產(chǎn)生背部疼痛，無(wú)法負(fù)重等。以往的治療經(jīng)驗(yàn)是絕對(duì)臥床10周左右，輔以藥物治療，然后戴固定器械下床。此法療效欠佳，周期長(zhǎng)，且易發(fā)生并發(fā)癥。而開(kāi)放性手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且骨密度降低會(huì)使固定器具松動(dòng)、失效。近年來(lái)，椎體成型在國(guó)內(nèi)外得到很好的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、穩(wěn)定骨折椎體、早期下地等作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，PVP的疼痛緩解率達(dá)80%～95%，但該術(shù)式有發(fā)生并發(fā)癥的可能[5]。有研究顯示，PVP并發(fā)癥發(fā)病率為0.0%～6.4%，主要是骨水泥聚合產(chǎn)熱造成的炎性反應(yīng)和因此引發(fā)的疼痛，以及骨水泥漏入椎體周圍毗鄰結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)壓迫，滲漏位置主要是椎間隙、椎旁系、椎旁靜脈叢等椎管內(nèi)相關(guān)部位，特別是椎管內(nèi)滲漏會(huì)造成嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。此外，肺栓塞也是其并發(fā)癥之一，發(fā)病率較低。且PVP在臨床應(yīng)用上還存在難點(diǎn)，如穿刺損傷神經(jīng)和脊髓等。

本研究所有患者術(shù)前要經(jīng)過(guò)X射線或MRI檢查。X射線和CT檢查在骨質(zhì)疏松方面強(qiáng)于MRI，但對(duì)于新鮮和陳舊性壓縮骨折的檢查MRI更占優(yōu)勢(shì)。MRI檢查能夠分辨軟組織，并多軸位成像，發(fā)現(xiàn)壓縮椎體的形態(tài)改變，并通過(guò)信號(hào)改變來(lái)判定椎體壓縮的急、慢性和愈合程度。因此，本研究所有患者均經(jīng)過(guò)X射線和MRI檢查[7]。

為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)過(guò)程中要注意以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)醫(yī)生必須熟悉脊柱外科，具有較高的錐弓根螺釘技術(shù)，能夠保證椎體穿刺的準(zhǔn)確性，以及使之能夠順利將骨水泥填充至受傷椎體。（2）術(shù)前要經(jīng)X射線或MRI定位受傷椎體，并保證其雙側(cè)椎弓跟未斷裂。（3）穿刺位置必須于椎體前中部，或椎體前1/3或中1/3交界點(diǎn)[8]。（4）調(diào)整好填充物比例，骨水泥過(guò)于稀釋則無(wú)法順利成行，且可引發(fā)肺栓塞等。作者認(rèn)為，水/粉比在2∶3左右為佳。（5）術(shù)中要將客觀影像和術(shù)者的觸覺(jué)辨認(rèn)點(diǎn)相結(jié)合，從而最大程度發(fā)揮客觀影像設(shè)備和主觀能動(dòng)性的作用。（6）手術(shù)過(guò)程中有填充物漏入椎管現(xiàn)象，應(yīng)立即行開(kāi)放手術(shù)減壓。本研究實(shí)際經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，預(yù)防骨水泥滲漏應(yīng)遵循適應(yīng)證，避免在椎體后壁造成嚴(yán)重破壞；在X射線透視監(jiān)視下進(jìn)行注射，灌注時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)控椎體后緣邊緣，一旦骨水泥到達(dá)椎體后緣應(yīng)馬上停止注射；骨水泥的黏稠度和注射壓力要符合相關(guān)操作規(guī)程[9]。

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。治療后患者VAS及后凸Cobb角顯著低于術(shù)前，且椎體前、中部高度及日常生活能力評(píng)分較術(shù)前均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而傷椎出現(xiàn)骨水泥少量外滲發(fā)生率為7.3%，且無(wú)神經(jīng)癥狀及其他并發(fā)癥，較Garfin等[10]報(bào)道的PVP 11%～42%明顯降低，具有較高安全性。

綜上所述，局部麻醉可降低老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可隨時(shí)與患者交流，過(guò)伸體位手法復(fù)位結(jié)合PVP治療OVCF操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可部分矯正患者后凸畸形，且較PVP費(fèi)用低，值得臨床廣泛推廣。

[1]楊博宇，趙慶安，孫雁宇.椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（4）：307-309.

[2]楊勇杰，郭建界，楊樂(lè).PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折27例臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（6）：890-891.

[3]Venmans A，Klazen CA，Lohle PN，et al.Percutaneous vertebroplasty and pulmonary cement embolism：results from VERTOSⅡ[J].AJNR Am J Neuroradiol，2010，31（8）：1451-1453.

[4]徐寶山，唐天駟.椎體成形術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中華骨科雜志，2001，21（8）：502-504.

[5]馬趙幫，呂建軍，孫良業(yè)，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（6）：636-638.

[6]Lin CC，Shen WC，Lo YC，et al.Recurrent pain after percutaneous vertebroplasty[J].AJR Am J Roentgenol，2010，194（5）：1323-1329.

[7]Schulte BU，Brucher D，Trompeter M，et al.Balloon assistedpercutaneous vertebroplasty in patients with osteoporoticvertebral body compression fractures-first results[J].Rofo，2006，178（2）：207-213.

[8]楊豐建，林偉龍，朱炯.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（1）：50-54.

[9]葛生浩.CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（1）：63-64.

[10]Garfin SR，Buckley RA，Ledlie J，et al.Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid，significant，and sustained improvements in back pain，function，and quality of life for elderly patients[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（19）：2213-2220.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.026

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：1009-5519（2015）08-1191-02

2014-12-01）

李章獻(xiàn)（1979-），男，湖南衡陽(yáng)人，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：14855623@qq.com。