李 萌，彭明琦，陳清秀，夏小媛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008)

機械通氣是兒童重癥監(jiān)護室(PICU)的重要治療措施，但氣管插管刺激、環(huán)境吵雜、操作頻繁、刺激源多等，容易引起患兒疼痛、焦慮、恐懼等。因而，指南推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為機械通氣患兒的常規(guī)治療［1－2]。如何避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致人機對抗、氧耗增加、意外脫管等，同時避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度致撤機延遲、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、譫妄、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵［3－4]。集束干預(yù)策略(ABCDE Bundle)是近年國外興起的一項針對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的新策略，它包括:每日喚醒(awakening)、呼吸同步(breathing)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇(choice)、譫妄(delirium)監(jiān)測和治療以及早期(early)功能鍛煉［5－6]，是以循證為基礎(chǔ)的治療和護理措施［7]。但是，集束干預(yù)策略在兒童機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應(yīng)用甚少，且缺乏客觀、準(zhǔn)確的評價工具。因此，本文以機械通氣患兒為研究對象，探討集束干預(yù)策略在縮短機械通氣患兒機械通氣時間和住院時間、降低VAP發(fā)生率、減少認(rèn)知損害中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并與患兒家長簽署知情同意書。

采用方便抽樣方法選取2012年12月—2014年9月在我院PICU進行機械通氣的患兒共134例，其中男56例，女78例，年齡1～14 歲，平均年齡(3．4 ±2．7)歲，平均體重(15．56±4．68)kg，呼吸機治療4 ～31 d，平均10 d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥12個月;(2)首次入住PICU，收治PICU時間≥48 h;(3)首次接受機械通氣，機械通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)鎮(zhèn)靜藥物過敏;(2)認(rèn)知異常或障礙;(3)神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙;(4)重癥哮喘、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等每日喚醒禁忌證;(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)后或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥;(6)30 d內(nèi)參與其他研究或拒絕參與該研究的。

采用隨機對照試驗法，按照患兒入院先后順序編號，并采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組(68例)和對照組(66例)。所有患兒均接受經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指征［1]，且在性別、年齡、原發(fā)病種類等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組接受集束干預(yù)策略，對照組接受常規(guī)護理。

1．2 方法

1．2．1 集束干預(yù) (1)成立集束干預(yù)小組:集束干預(yù)小組由PICU工作5年以上醫(yī)生2名、呼吸治療師1名、?？谱o士3名組成，并對小組成員進行規(guī)范化培訓(xùn)。成員分工如下:①?？谱o士負(fù)責(zé)每日喚醒，并與1名醫(yī)生共同評價喚醒效果;②自主呼吸試驗由醫(yī)生、呼吸治療師和專科護士各一名共同完成;③遵醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)靜治療藥物;④2名?？谱o士使用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(sedation agitation scale，SAS)和腦電雙頻指數(shù)(bis-Pectral index，BIS)同時分別對患者進行鎮(zhèn)靜程度進行監(jiān)測;⑤運動鍛煉:醫(yī)生根據(jù)患兒個體情況制定鍛煉方案，由專科護士負(fù)責(zé)實施，并根據(jù)患兒病情及時向醫(yī)生反饋、調(diào)整方案。(2)集束干預(yù)策略:①每日喚醒及呼吸同步:每天8:00暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，直至患兒SAS評分＞4分且BIS≥85分，或患兒逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，然后繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，至達到理想鎮(zhèn)靜水平。喚醒期間進行自主呼吸試驗，觀察患兒生命體征及意識變化、呼吸機參數(shù)及人機協(xié)調(diào)情況。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇:采用2013版《兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識》中推薦，選擇咪達唑侖和嗎啡作為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，劑量根據(jù)個體SAS和BIS評分動態(tài)調(diào)整［1]。本研究中，咪達唑侖首劑量每次0．1 ～0．3 mg·kg－1，維持量每次1 ～5 μg·kg－1;嗎啡首劑量每次100 μg·kg－1，維持量10～40 μg·kg－1·h－1。③譫妄預(yù)防和監(jiān)測:結(jié)合SAS評分和BIS分值評估患兒鎮(zhèn)靜深度和意識狀況，防止鎮(zhèn)靜過度誘發(fā)譫妄。根據(jù)鎮(zhèn)靜評分水平調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量，維持理想鎮(zhèn)靜水平，即 SAS值3 ～4分，BIS值65 ～85分［1，8]。

SAS評分標(biāo)準(zhǔn):共7級，根據(jù)患兒7項不同行為對意識和躁動程度評分，1～7分值分別描述為危險躁動、非常躁動、躁動、安靜合作、鎮(zhèn)靜、非常鎮(zhèn)靜、不能喚醒，其中5～7分為鎮(zhèn)靜不足，1～2分為鎮(zhèn)靜過度。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測方法:采用美國CovidienII公司生產(chǎn)的BIS監(jiān)測儀及186－200型號兒童傳感器。開始前使用酒精棉球擦拭患兒額頭皮膚，待酒精干燥后按照以下方法放置傳感器探頭:#1在額正中鼻根向上5 cm、#4眉骨上方、#3任意一側(cè)太陽穴(眼角水平)，#1到#4為斜向下黏貼，環(huán)繞4個探頭周圍按壓，用力按壓每個探頭約5 s，確保傳感器黏貼充分。每次持續(xù)觀察BIS值2 min，每20 s記錄1次數(shù)值，共計6次，求均值作為該點的BIS值。數(shù)據(jù)采集前30 min及采集過程中減少對患兒刺激或干擾，避免擦浴、翻身、進食、冷熱療等，避免刺激性操作，如吸痰、穿刺等。

早期功能鍛煉:第1步，由?？谱o士每2 h為機械通氣患兒翻身和改變體位，實施關(guān)節(jié)被動運動;第2步，對于能夠配合的患兒，由2名護士指導(dǎo)鼓勵其維持坐姿并進行主動關(guān)節(jié)運動，每次15 min，每天3次，不能配合的患兒，抬高床頭協(xié)助其處于端坐位15 min，每天3次，在此過程中，1名護士負(fù)責(zé)調(diào)整患兒體位或關(guān)節(jié)運動，另外一人負(fù)責(zé)看護呼吸機管道，根據(jù)患兒體位改變調(diào)整管道位置，防止?fàn)坷?第3步，上肢肌力達到3級及以上時，由2名護士協(xié)助其坐于床沿，一人扶住患兒，另一人看護呼吸機管道并密切觀察患兒生命體征、呼吸及參數(shù)及患兒反應(yīng);第4步，下肢肌力達3級以上時，由3名護士協(xié)助患兒至床旁椅進行主動關(guān)節(jié)運動，病情及肌力允許者可鼓勵站立，兩人負(fù)責(zé)協(xié)助關(guān)節(jié)運動及站立，另一人負(fù)責(zé)呼吸機管道及病情觀察，每次15 min，每天3次。第3步和第4步必須在醫(yī)生、呼吸治療師的監(jiān)護下進行，并動態(tài)評估患兒情況，決定運動是否需要暫時或延長間隔時間。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括:兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、住院期間譫妄發(fā)生率、機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間，出院3個月認(rèn)知水平隨訪結(jié)果。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):2013版《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》［9]。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、譫妄及認(rèn)知受損發(fā)生率比較 見表1。觀察組VAP發(fā)生率23．5%，低于對照組40．9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．031);死亡率13．2%，低于對照組39．1%(P=0．001);譫妄發(fā)生率11．8%，低于對照組25．8%(P=0．038);觀察組認(rèn)知受損發(fā)生率 2．9%，與對照組12．1%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．2 兩組患兒機械通氣時間、PICU住院時間、總住院時間比較 見表2。兩組病程轉(zhuǎn)歸情況比較，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組VAP發(fā)生率、死亡率、譫妄及認(rèn)知受損發(fā)生率比較/例(%)

表2 兩組患兒的預(yù)后比較(x±s)

3 討論

3．1 集束干預(yù)策略 集束干預(yù)策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施，處理某種難治臨床疾患，可有效提高護理質(zhì)量、改善患者預(yù)后［10－11]。同時，ABCDE策略作為一種過程管理模式，也體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念，將分散的治療護理方法歸納、系統(tǒng)化，并促進不同學(xué)科間的合作，填補了指南與臨床實踐的間隙，從而集眾所長，互補長短，達到增進療效，改善患兒預(yù)后的目的。

3．2 集束干預(yù)策略對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣患兒臨床療效的改善作用 本研究采用ABCDE策略，通過PICU醫(yī)生、呼吸治療師和專科護士的團隊合作，落實機械通氣患兒每日喚醒、關(guān)注呼吸是否同步和譫妄的監(jiān)測，協(xié)助機械通氣患兒早期鍛煉和運動，而且本研究中采用BIS動態(tài)監(jiān)測技術(shù)，能夠動態(tài)反應(yīng)患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測提供了客觀評價指標(biāo)，真實反映鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深度，據(jù)此動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量，這樣避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致意外拔管，同時也避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度導(dǎo)致撤機延遲，有利于掌握合適的撤機時機，縮短機械通氣時間。而研究表明，ICU機械通氣患者時間超過3 d，呼吸機相關(guān)并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷、應(yīng)激性消化道潰瘍出血、深靜脈血栓形成等發(fā)生率顯著增加［12]。因此，縮短機械通氣時間可有效減少相關(guān)并發(fā)癥，對降低死亡率具有積極意義。

3．3 早期活動對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛譫妄的預(yù)防作用 譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂的狀態(tài)［6]，研究報道，ICU患者譫妄發(fā)生率高達32．3%，年齡大于65歲、機械通氣、膿毒血癥患者譫妄發(fā)生率則高達70% ～87%［13]，且兒童對中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更敏感。研究顯示，長期接受鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄，表現(xiàn)為意識障礙和認(rèn)知功能的改變［1]。但是，由于語言表達能力限制，臨床對兒童譫妄的識別較成人困難，而且，關(guān)于兒童譫妄的預(yù)防和治療缺乏充足的證據(jù)和可行的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用BIS監(jiān)測技術(shù)，為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測提供了客觀指標(biāo)，有效預(yù)防了由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度引發(fā)的譫妄。此外，結(jié)合早期功能鍛煉，對于PICU患兒，早期活動安全可行且能降低鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，降低譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間，從而一定程度上改善了患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。

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