黃靜 袁林燕 王繡華 范愛珍

（浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，浙江 杭州310022）

氣管食管瘺包括先天性和獲得性，其中獲得性氣管、支氣管食管瘺中醫(yī)源性為主要因素［1］。臨床上把發(fā)生在治療其他疾?。ǘ酁槟[瘤）后，病因、發(fā)病機(jī)制與不當(dāng)治療或治療并發(fā)癥相關(guān)的部分稱為醫(yī)源性氣管、支氣管食管瘺。此癥發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，病死率高［2］。2013年12月，本院頭頸外科收治1例反復(fù)復(fù)發(fā)甲狀腺癌手術(shù)治療后并發(fā)醫(yī)源性氣管食管瘺的患者，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后實(shí)施個(gè)性化氣道護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，64 歲。因甲狀腺腫塊，于1994 年2月行左甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀腺癌。1996、1998年因頸部腫塊，分別行左頸部淋巴清掃術(shù)和喉返神經(jīng)旁淋巴清掃術(shù)，術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 術(shù)后予左甲狀腺區(qū)放射治療DT4800CGY，PF方案化療。2001年5月又發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊，行淋巴結(jié)切除術(shù)后，病理診斷為左頸纖維脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。2009年8 月發(fā)現(xiàn)左下頸、左鎖骨上淋巴結(jié)，為行同位素治療，故再次手術(shù)行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后行131碘化鈉溶液120mci 2次。2011年4月行左鎖骨上腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理符合甲狀腺乳頭狀癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。2013年11月出現(xiàn)吞咽困難，CT 檢查示：左頸部多發(fā)腫塊影、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，左側(cè)氣管壁鈣化，食管吞鋇檢查示：食管上段狹窄，氣管上端（聲門下1cm）處結(jié)節(jié)狀黏膜隆起。為行手術(shù)治療收治入院。入院后予腸外營(yíng)養(yǎng)，于2014年1月21日在全麻下行左甲狀腺癌擴(kuò)大根治加左鎖骨部分切除加食管破裂修補(bǔ)加左胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)加頸動(dòng)脈外膜剝離術(shù)。術(shù)后置鼻胃管行胃腸減壓1天后，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。氣管切開處接氣囊套管。術(shù)后第3天近氣管旁擠壓傷口，見較多唾液滲出，左下頸負(fù)壓引流出較多渾濁性液體，體溫升高在38.4 ℃～39.3 ℃，考慮為氣管食管瘺。1月26日在全麻下行右側(cè)胸大肌皮瓣修復(fù)加食管瘺修補(bǔ)加氣管瘺修補(bǔ)術(shù)。復(fù)查血紅蛋白為7.8g／L，血小板為76×109／L，D-二聚體為2.26μg／mL。予對(duì)癥抗凝治療及輸注濃縮紅細(xì)胞，加強(qiáng)換藥。2月7日繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2月19日后，患者體溫持續(xù)正常，頸部引流量每日在30 mL 以下，安靜狀況下咳嗽反應(yīng)少，氣道分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌（++++）。食管造影檢查，未發(fā)現(xiàn)氣管、食管瘺。予由口進(jìn)食，嗆咳明顯。2 月21 日，體溫再次升高至38.3～39.2 ℃，胸片檢查，提示肺紋理增粗。用舒普深抗炎治療，4d后體溫正常，予飲水試驗(yàn)10d后，患者能進(jìn)食薄稀飯，偶有咳嗽，無發(fā)熱，于3月13日出院。出院后半月隨訪，患者能由口進(jìn)食米糊，進(jìn)水偶有嗆咳，氣道內(nèi)痰液為淡黃色，能自行咳出，無發(fā)熱情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 合理評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者從營(yíng)養(yǎng)中獲益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少營(yíng)養(yǎng)不良帶來的各種危害［3］。該患者入院前反復(fù)多次治療，吞咽困難近一周，體重近半年內(nèi)下降3kg。入院時(shí)，予以體重減輕百分?jǐn)?shù)測(cè)定為6.2%，卡氏評(píng)分80分。研究顯示［4］，術(shù)前6 個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%的患者，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常者。對(duì)于頭頸部癌患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)在腫瘤治療早期并持續(xù)到治療結(jié)束［5］。所以我們把營(yíng)養(yǎng)支持作為術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)，入院當(dāng)日為患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血紅蛋白、蛋白比例等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每日的輸液量達(dá)到2 500mL。我們給予患者食用米湯、藕粉等糊狀流質(zhì)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者用口泰液漱口，每天4次，允許在患者愿意的情況下咀嚼口香糖，增加口腔的自潔能力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 人工氣道管理 該患者因手術(shù)中腫塊粘連氣管食管，在腫塊剝離時(shí)發(fā)生了氣管食管瘺，及時(shí)進(jìn)行瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后狹窄的氣道重建，患者痰量可能會(huì)增多，且術(shù)后麻醉的影響，容易出現(xiàn)分泌物引流不暢，致氣道阻塞，甚至窒息。因此，我們由人工氣道管理專職護(hù)士為患者進(jìn)行全程管理，采用持續(xù)低流量氧氣霧化下微量泵3～4mL／h，氣管滴注同步進(jìn)行的氣道濕化方法，運(yùn)用淺部吸痰下患者主動(dòng)咳嗽的方法吸痰。吸痰時(shí)插管的深度不宜超過氣管插管的長(zhǎng)度，吸痰時(shí)后退吸痰管0.5cm，放松負(fù)壓，吸引壓力為控制在0.03 mPa 以內(nèi)，減少氣管黏膜損傷［6］?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)了氣管食管瘺，在進(jìn)行第二次手術(shù)修補(bǔ)后，運(yùn)用了可吸引氣管套管，在氣囊充氣后，及時(shí)吸除聲門上痰液，可防止痰液主動(dòng)流入氣管內(nèi)引起的吸入性肺炎發(fā)生。每小時(shí)抽吸聲門上吸引管，采用最小漏氣技術(shù)［7］，做法是將氣囊充氣剛好不漏氣時(shí)，再?gòu)臍饽抑新槌?.2～0.3 mL 的氣體，采用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力在1.57～2.55kPa（約充氣至鼻尖的硬度），每隔4h放氣1次。放氣前，先將咽喉部分泌物吸凈，然后放松氣囊2～5 min。經(jīng)近一月半時(shí)間的氣管食管修復(fù)后，患者氣管食管瘺癥狀消失，體溫正常。在保證氣道通暢的情況下，根據(jù)X 線攝片結(jié)果，更換特制的細(xì)、短金屬氣管套管，有利于患者套管消毒及自咳痰液。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患者在術(shù)后采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)為主、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔的方式，后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主、腸外營(yíng)養(yǎng)為輔的分階段營(yíng)養(yǎng)方式。在術(shù)中置入了經(jīng)鼻胃管，在術(shù)后12h即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因食管瘺修補(bǔ)術(shù)后，我們特別注意加強(qiáng)經(jīng)灌注后的食物返流至食管引起的并發(fā)癥。在術(shù)后一周內(nèi)，流質(zhì)用輸注泵灌注，每小時(shí)灌注20～80mL，根據(jù)病人的腹脹等主訴逐日增加灌注量，灌注后2h測(cè)胃殘余量，若殘余量少于灌注量的1／4，可灌注下一次量，若1／4～1／2間延遲1h灌注，多于1／2，于每小時(shí)再測(cè)殘胃量后決定灌注時(shí)間。在每次喂食后，予患者床頭抬高30°～45°。每天最后一次喂食不晚于下午11 點(diǎn)。低蛋白血癥與結(jié)腸水吸收能力差有關(guān)，可造成腹瀉，患者在喂食后第3天出現(xiàn)腹瀉4次，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血清蛋白低于3g，血鉀2.8 mmol／L，血鈉125mmol／L，我們及時(shí)警惕再投喂綜合癥發(fā)生，予靜脈補(bǔ)充白蛋白，鼻飼鉀鈉溶液，監(jiān)測(cè)磷、鎂的含量?；颊咝g(shù)后腹瀉2d后，排便控制每2天一次。術(shù)后一周，由營(yíng)養(yǎng)科配制勻漿膳配方進(jìn)行灌注，逐漸增加熱卡至6.276～8.368kJ?；颊咴谛g(shù)后一月體重下降保持在1.5kg以內(nèi)。2月19日，患者由口進(jìn)食，出現(xiàn)了誤咽，在積極鼓勵(lì)進(jìn)食下，指導(dǎo)進(jìn)食方法，加強(qiáng)氣道吸引，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 吸入性肺炎的護(hù)理 吸入性肺炎主要是由口鼻咽部的分泌物和胃、食管的返流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道的最常見途徑，年齡是影響吸入性肺炎病原學(xué)的重要因素，60～69歲年齡段革蘭氏陰性細(xì)菌檢出率和革蘭氏陽性菌檢出率最高。該患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)了高熱、呼吸急促，夜間咳嗽、咳痰明顯增多，痰液顏色變黃。我們?cè)诜e極進(jìn)行物理降溫、營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行床邊胸片檢查，留深部痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者肺紋理增粗，中等量胸腔積液，痰液細(xì)菌培養(yǎng)為G-菌強(qiáng)陽性，無真菌感染。根據(jù)細(xì)菌敏感結(jié)果，調(diào)整抗生素的運(yùn)用，嚴(yán)格按抗生素使用半衰期及說明書正確使用，加強(qiáng)肺部物理治療。有資料［8］表明口腔護(hù)理組比非口腔護(hù)理組患者重癥吸入性肺炎明顯下降，運(yùn)用2.5%碳酸氫鈉含漱，1%洗必泰口腔擦洗。在B超定位下進(jìn)行胸腔穿刺引流后，患者一次性引出淡黃色清亮液體800mL 后夾管。以后每2～4h放胸水一次，每次少于150 mL。經(jīng)過3d 對(duì)癥治療護(hù)理后，患者體溫逐漸下降，痰液顏色變淺，呼吸改善，胸腔引流管予以拔除。氣管食管瘺控制后，患者試行由口進(jìn)食時(shí)誤咽，咳嗽明顯，食物從氣管處溢出，又出現(xiàn)了吸入性肺炎。此時(shí)，我們?cè)诜窝壮跗诳寡椎耐瑫r(shí)進(jìn)食，待體溫下降、肺部癥狀好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)由口進(jìn)食。每次進(jìn)食時(shí)，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，幫助患者尋找最合適的進(jìn)食體位。進(jìn)食后，加強(qiáng)氣道物理療法及氣道吸引，經(jīng)一周的訓(xùn)練后，誤咽癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.4 保護(hù)性隔離 患者在術(shù)后出現(xiàn)了下呼吸道痰液的銅綠假單胞菌感染，為臨床感染的重要致病菌。文獻(xiàn)［9］顯示呼吸系統(tǒng)對(duì)銅綠假單胞菌易感性最強(qiáng)，對(duì)病情重、病程長(zhǎng)、免疫力低下、傷口面積大的患者，有的行氣管切開或插管等侵入性治療，造成菌群失調(diào)，使銅綠假單胞菌轉(zhuǎn)移到其他部位定植，極易導(dǎo)致該菌院內(nèi)感染的發(fā)生。我們及時(shí)加強(qiáng)病房環(huán)境的消毒，每日紫外線消毒2次，每日予1∶100的施康消毒液擦拭床單位，病人床邊備免洗洗手液，及時(shí)洗手。每次使用醫(yī)療器械后，進(jìn)行終末消毒，病人使用的氣管套管使用單獨(dú)清洗后高壓滅菌消毒，霧化面罩、換藥敷料、引流管、病人痰液等及時(shí)焚燒。根據(jù)藥敏結(jié)果運(yùn)用抗生素，嚴(yán)格按藥物半衰期使用劑量及時(shí)間，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。抽吸抗生素后，針筒再加入2mL生理鹽水，進(jìn)行霧化吸入。待3 次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，解除隔離。

2.2.5 下肢靜脈血栓預(yù)防 長(zhǎng)期臥床是發(fā)生下肢靜脈血栓的一個(gè)主要原因?；颊咝g(shù)后監(jiān)測(cè)血象指標(biāo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白為7.8克／L，血小板為76×109／L，D-二聚體2.26μg／mL，有潛在血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。予輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞，運(yùn)用吉派林抗凝治療。加強(qiáng)下肢的功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓，每4h進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，每次10min。在下肢活動(dòng)間隙期穿彈力襪。PICC管使用前后，用1%稀肝素鈉溶液沖管，每日測(cè)量臂圍及腿圍，觀察患者全身皮膚有無出血點(diǎn)及瘀斑。每周監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間?；颊咴谡麄€(gè)住院期間無血栓發(fā)生。

2.2.6 壓瘡防護(hù) 該患者因術(shù)后體力較差，活動(dòng)無耐力，輕度活動(dòng)后可出現(xiàn)氣急。術(shù)后高熱使用退熱藥后，常出現(xiàn)全身出汗潮濕，每日臥床時(shí)間達(dá)20h以上。我們及時(shí)評(píng)估壓瘡好發(fā)部位情況，發(fā)現(xiàn)患者的尾骶部骨突處較明顯，局部血供較差，按壓2min后，基本皮膚無顏色變化。根據(jù)Briden壓瘡評(píng)分為17分，即刻給患者運(yùn)用氣墊床，尾骶部運(yùn)用三角墊，建立翻身卡，每2h翻身一次，每班床邊交班。采取改良式變換體位法：左側(cè)30°～45°→半臥位→右側(cè)30°～45°，在左右側(cè)臥位時(shí)，床頭仍抬高30°，可減少返流，促進(jìn)分泌物從氣管套管處排出或吸出。術(shù)后25d，患者尾骶部骨突處皮膚表面出現(xiàn)發(fā)黑，用紅光燈局部照射，每次20min，每日2次。照射后，運(yùn)用凡士林軟膏局部涂敷，繼續(xù)加強(qiáng)翻身，鼓勵(lì)病人在軟墊下端坐位，減少尾骶部骨突處受壓。5d后，患者尾骶部皮膚顏色轉(zhuǎn)為與外周同樣顏色，整個(gè)住院期間無壓瘡發(fā)生。

2.2.7 全程心理支持 該患者患病近20年，不斷在治療中，已不工作十幾年。在患者中年期，因丈夫偏癱十年由其照顧，因此，患者認(rèn)為命運(yùn)不公，加上經(jīng)濟(jì)困難，失去了對(duì)疾病治療的信心，常常暗自流淚。入院后，我們了解到患者的困難，與家屬共同進(jìn)行思想交流，允許患者女兒進(jìn)行陪護(hù)，并在女兒照顧期間夸獎(jiǎng)細(xì)心到位，增強(qiáng)了患者的親情感。責(zé)任護(hù)士在治療空余時(shí)間，坐病人床邊與其傾心交談，了解心理動(dòng)態(tài)變化。護(hù)理上做到操作解釋、動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，增加了患者的舒適感。醫(yī)療費(fèi)用上運(yùn)用醫(yī)保范圍內(nèi)規(guī)范用藥，減免部分治療費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呷膛浜?，完成了治療。

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