趙金銘 周宜文 田紅軍

(黑龍江省雙鴨山市人民醫(yī)院 155100)

手指末節(jié)損傷導(dǎo)致指腹缺損在手外科中很常見，常伴有骨質(zhì)、肌腱等組織外露需要皮瓣修復(fù)。一般采用腹部帶蒂、交臂皮瓣、臨指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)方法。2007年10月～2014年3月我們采用帶3感6覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指腹缺損29例指，取得滿意的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29例，男23例，女6例;年齡22～53歲，平均37.2歲。損傷原因:機器壓傷18例，電鋸傷11例。皮膚缺損為遠指間關(guān)節(jié)以遠范圍1.1cm.×1.6cm.～2.1cm×3.0cm。采用帶感覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)指腹創(chuàng)面。皮瓣切取范圍1.3cm.×1.8cm.～2.3cm ×3.2cm。

1.2 手術(shù)方法臂叢麻醉下手術(shù)。在上臂用氣壓止血帶。清創(chuàng)后設(shè)定皮瓣大小。皮瓣面積大于創(chuàng)面1～2 mm。按預(yù)先劃線筆畫好的皮瓣兩側(cè)及近端，自近至遠切開皮膚、皮下組織，從伸指肌腱淺筋膜淺層將皮瓣掀起，在近節(jié)指背近端1/3處尋找指固有神經(jīng)背側(cè)支游離至指神經(jīng)干處切斷并標記。然后作遠端蒂部切口，先將真皮與皮下組織分離，然后將皮下組織與伸肌腱淺筋膜淺層分離，形成一個寬度大于0.5 cm的筋膜蒂，蒂部可攜帶一窄條皮膚設(shè)計成淚滴形狀。皮瓣形成后松止血帶，確認皮瓣血運良好后才可轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)作全厚皮片游離植皮，攜帶窄蒂的皮瓣蒂部行直接縫合，術(shù)中要注意皮膚縫合張力不要過大，如出現(xiàn)張長力時可拆開縫合線，反復(fù)縫合直到皮瓣血運良好為止。

2 結(jié)果

術(shù)后29例36指皮瓣全部存活，9例手指術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)及時拆線減輕張力及換藥后傷口愈合。29例36指獲8個月～4年隨訪，平均隨訪時間17.2月;兩點辨別覺5～92mm，平均7mm。手指皮瓣外形平整飽滿，無明顯色素沉著，手指各傷口無瘢痕攣縮及畸形，手指活動正常。

3 手術(shù)要點

皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點理論上可以設(shè)計在手指PIP關(guān)節(jié)以近背外側(cè)緣上任一點，皮瓣軸線以手指背外側(cè)緣與相應(yīng)掌背動脈走行方向為軸線。術(shù)中不刻意顯露指背動脈，蒂寬要大于0.5mm，蒂部設(shè)計成淚滴狀，旋轉(zhuǎn)后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移。因術(shù)中皮瓣回縮及術(shù)后腫脹，蒂部長度應(yīng)比旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面距離長2～3mm，設(shè)計皮瓣大于創(chuàng)面1～2mm。保證無張力縫合防止靜脈危象。本組7例9指術(shù)后出現(xiàn)張力性血泡，皮瓣顏色呈暗紫色，靜脈出現(xiàn)危象。經(jīng)及時傷口拆線引流，皮瓣最終成活。有學(xué)者認為為防止靜脈危象術(shù)中可尋找合適的靜脈與皮瓣靜脈吻合。本組36例皮瓣均未進行指背淺靜脈修復(fù)，并獲得成功，我們認為吻合指背淺靜脈沒有必要。找到指神經(jīng)背側(cè)支逆行游離至神經(jīng)主干切取，盡量預(yù)留足夠長度神經(jīng)，避免張力下吻合。神經(jīng)精確吻合，有利于指腹精細感覺恢復(fù)。術(shù)中切取皮瓣后如若觀察無血運，可能是血管蒂部被過度牽拉致血管痙攣。肌注罌粟堿30mg，并用溫生理鹽水熱敷患指后一般血運可好轉(zhuǎn)。

手指指腹缺損修復(fù)的方法很多，各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點。腹部皮瓣、交臂皮瓣具有手術(shù)簡單，成活率高的優(yōu)點，但患者要忍受較長時間的手指被動固定體位且需要二次斷蒂手術(shù)，腹部皮瓣修復(fù)后的皮瓣往往臃腫感覺差。臨指皮瓣也上述也是一樣，不過要臨指固定對功能也受到一定的影響。指動脈島狀皮瓣必須犧牲一條主要動脈，甚至需要切去一條指固有神經(jīng)重建感覺功能。游離足拇趾腓側(cè)皮瓣外形及功能效果好，但該皮瓣對解剖及小血管吻合技術(shù)有很高的要求，還要選擇二種麻醉或全麻手術(shù)有一定風(fēng)險，費用較高。吻合指背神經(jīng)的指背動脈島狀皮瓣，患指可恢復(fù)滿意的感覺功能，手術(shù)在同一麻醉及手術(shù)野進行。手術(shù)操作簡單，解剖表淺，無需吻合血管，創(chuàng)傷小患者容易接受，適合于在基層開展。缺點是供區(qū)需游離植皮，影響外觀，切去指背神經(jīng)后指背皮膚感覺部分受損。手指近中節(jié)有擠壓挫傷或皮膚缺損較大的為禁忌。

4 結(jié)論

無論選擇哪種手術(shù)方法，要求術(shù)者對皮瓣技術(shù)的掌握情況，熟悉哪種做哪種。帶感覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指腹缺損術(shù)后，患指功能、外觀滿意的同時能夠不同程度的恢復(fù)保護性感覺。此方法比較簡單，成功率高，手術(shù)解剖層面表淺方便，是一種可廣泛推廣的手術(shù)方式。

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