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醫(yī)學(xué)哲學(xué)的奠基與生命倫理學(xué)的方向——佩里格里諾如何為美國醫(yī)學(xué)人文學(xué)把脈

2015-03-22 03:10萬旭東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系江蘇南京210096

萬旭(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系,江蘇南京 210096)

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醫(yī)學(xué)哲學(xué)的奠基與生命倫理學(xué)的方向
——佩里格里諾如何為美國醫(yī)學(xué)人文學(xué)把脈

萬旭
(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系,江蘇南京210096)

[摘要]佩里格里諾的醫(yī)學(xué)人文思想致力于將當(dāng)代醫(yī)學(xué)與人文相連接,他通過為醫(yī)學(xué)哲學(xué)奠基并探索生命倫理學(xué)發(fā)展的方向?yàn)槊绹?dāng)代醫(yī)學(xué)人文學(xué)把脈。這主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:首先,通過確證醫(yī)學(xué)哲學(xué)作為一門學(xué)科的存在,保證對醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)化反思的合理性;其次,通過對舊有的醫(yī)學(xué)道德觀的批判性分析,力求建立一種新的以哲學(xué)為基礎(chǔ)并輔之以美德傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué);再次,通過對具體臨床境遇中作為個(gè)體病人的關(guān)注,把握生命倫理學(xué)的發(fā)展方向。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)人文事業(yè),祛除了醫(yī)學(xué)中“去人性化”的頹勢,為醫(yī)學(xué)的內(nèi)在道德性樹立了根基,重現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]佩里格里諾;醫(yī)學(xué)人文;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);醫(yī)學(xué)哲學(xué);生命倫理學(xué)

[文獻(xiàn)表識(shí)碼]A

“醫(yī)學(xué)哲學(xué)”和“生命倫理學(xué)”盡管表述上有不同的側(cè)重,但并不影響二者在醫(yī)學(xué)人文學(xué)范疇內(nèi)的共同訴求,即在醫(yī)學(xué)人文學(xué)的“一般性話語”和“特殊項(xiàng)目”之間的張力中安營扎寨[1]。美國醫(yī)學(xué)人文學(xué)的奠基人佩里格里諾(Edmund D. Pellegrino)對醫(yī)學(xué)哲學(xué)的反思,對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的發(fā)展方向的思考,為我們在“問題域”上澄清醫(yī)學(xué)人文學(xué)諸領(lǐng)域的必要的張力提供了一個(gè)“精神標(biāo)本”。

佩里格里諾的學(xué)術(shù)思想富含哲學(xué)的睿智與實(shí)踐的智慧,對醫(yī)學(xué)人文學(xué)諸領(lǐng)域中重要的問題均有涉及。作為一名開拓者,他在醫(yī)學(xué)人文學(xué)的創(chuàng)立以及對醫(yī)學(xué)人文的學(xué)科建制化方面都起到了奠基性的作用。自上世紀(jì)60年代以來,佩里格里諾一直活躍在美國醫(yī)學(xué)人文學(xué)的舞臺(tái)上,在近半個(gè)世紀(jì)的歷史中,他的思想與實(shí)踐都深深地影響著這一學(xué)科群的發(fā)展。

佩里格里諾教授于2013年6月13日去世。我們這里回顧與研究他的思想與貢獻(xiàn),是對這位醫(yī)學(xué)人文學(xué)先驅(qū)者的最好紀(jì)念,同時(shí)也可以幫助我們更加深入地了解這段歷史。

一、從醫(yī)師到醫(yī)學(xué)人文學(xué)者

佩里格里諾于1920年6月22日出生在新澤西州紐瓦克市(Newark,New Jersey)的一個(gè)意大利移民家庭。他幼年時(shí)在公立語法學(xué)校接受教育,然后就讀于曼哈頓的耶穌會(huì)高中(Jesuit high school),他以該校最優(yōu)等生的身份畢業(yè)后,考入紐約布魯克林的圣約翰大學(xué)(St. John’s University)主修化學(xué)專業(yè)。在取得了圣約翰大學(xué)的化學(xué)學(xué)士學(xué)位后,之后,進(jìn)入紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院(NYU School of Medicine),并于1944年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。他的住院醫(yī)生實(shí)習(xí)階段是在紐約的貝勒烏醫(yī)院(Bellevue Hospital)度過的,并獲得了美國內(nèi)科醫(yī)師行醫(yī)執(zhí)照。1946年至1948年,他擔(dān)任美國陸軍航空隊(duì)麥克斯威爾空軍基地醫(yī)療服務(wù)處(AAF Regional Hospital,Maxwell Field,Montgomery,Alabama)的主任。結(jié)束軍隊(duì)的服役后,佩里格里諾回到紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院成為一名研究員,從事腎臟生理學(xué)和腎臟病學(xué)的研究。

1959年,他被聘為肯塔基大學(xué)(University of Kentucky in Lexington)教授,并擔(dān)任該校醫(yī)學(xué)系首任系主任以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管,同時(shí)還兼任臨床內(nèi)科主任醫(yī)師。1966年,他離開肯塔基大學(xué)去紐約著手籌辦紐約州立大學(xué)斯托尼布魯克醫(yī)學(xué)部(Department of Medicine at SUNY at Stony Brook)。當(dāng)他離開時(shí),學(xué)院的全體師生員工為了表示對他的尊敬,以他的名字命名了一個(gè)醫(yī)學(xué)講座。

1973年至1975年,他擔(dān)任田納西大學(xué)孟菲斯醫(yī)學(xué)中心(University of Tennessee Center for the Health Scienc?es in Memphis)的負(fù)責(zé)人,同時(shí)還擔(dān)任大學(xué)主管醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的副校長,負(fù)責(zé)全州的附屬醫(yī)院和診所。后來,佩里格里諾赴耶魯大學(xué)出任耶魯—紐黑文醫(yī)療中心(Yale–New Haven Medical Center)董事會(huì)的主席和董事長,同時(shí)還兼任醫(yī)學(xué)教授。1978年至1982年,他出任美國天主教大學(xué)(Catholic University of America in Washing?ton,D.C.)校長,成為該校歷史上唯一一位非專業(yè)神職人員的校長。1982年,他成為喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)中心約翰·卡羅爾榮譽(yù)教授,講授醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。1990年,他又在喬治城大學(xué)創(chuàng)建了高等倫理學(xué)研究中心。1994年,創(chuàng)建了臨床生命倫理學(xué)中心,并在其后的兩年中擔(dān)任主任。[2-4]

由于具備出色的領(lǐng)導(dǎo)能力和學(xué)術(shù)組織能力,佩里格里諾在多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體中任職。1969年至1970年他擔(dān)任美國健康與人類價(jià)值學(xué)會(huì)(Society for Health and Human Values)主席,并于1971年創(chuàng)辦學(xué)會(huì)的下屬機(jī)構(gòu)——醫(yī)學(xué)人類價(jià)值研究會(huì)(Institute on Human Values in Medicine),擔(dān)任會(huì)長達(dá)十年之久。1983年7月至1989年,他還擔(dān)任知名的肯尼迪倫理研究中心主任。在2004年至2007年間,他被推選為聯(lián)合國教科文組織國際生命倫理學(xué)委員會(huì)委員。從2005年起,他開始擔(dān)任生命倫理學(xué)總統(tǒng)委員會(huì)主席,直至2009年奧巴馬解散了該委員會(huì)而卸任。

佩里格里諾于1976年創(chuàng)辦了《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(Journal of Medicine and Philosophy)雜志,同時(shí),還擔(dān)任多種期刊的編委和顧問委員。由于對醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)人文學(xué)做出卓越貢獻(xiàn),他獲得了許多榮譽(yù)稱號。

不難看出,佩里格里諾的職業(yè)生涯依循著醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室科學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育工作者、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者的足跡前行。佩里格里諾早年接受了堅(jiān)實(shí)的古典哲學(xué)教育,又通過醫(yī)務(wù)實(shí)踐中對病人權(quán)益的關(guān)切,以及大量的閱讀醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的書籍,同時(shí)又在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)的重要性。這些原因促使他反思醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值,從而成為當(dāng)代美國醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的開拓者和奠基人。

二、醫(yī)學(xué)哲學(xué),存在于否?

對于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)反思同醫(yī)學(xué)以及哲學(xué)的歷史一樣古老,諸多哲學(xué)家和醫(yī)師都對此有著獨(dú)到的見解。20世紀(jì)中葉,美國的醫(yī)學(xué)人文運(yùn)動(dòng)方興未艾,促發(fā)了許多學(xué)者對醫(yī)學(xué)的哲學(xué)探索。當(dāng)時(shí),具有代表性的工作有:馬賽爾(Marcel)、梅洛龐蒂(Merleau-Ponty)和斯派克(Spicker)對身體哲學(xué)的研究;斯特勞斯(Straus)等對精神病學(xué)和心理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的反思;恩格爾哈特(Engelhardt)對健康與疾病觀念的關(guān)注,以及對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的研究;拜談迪克(Buytendijck)對生理學(xué)和人類學(xué)的融匯;萊因恩特格(Lain-Entralgo)對醫(yī)患關(guān)系境遇的分析;瓦托夫斯基(Wartofsky)對人類本體論和醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)詢;甄納(Zaner)在一系列文章中,深入地研究了人類自身的本質(zhì)屬性、人際間的紐帶(尤其是在醫(yī)學(xué)語境中)以及“促因”在醫(yī)學(xué)教育中的含義[5]。到了晚近出現(xiàn)了是否存在這樣一個(gè)領(lǐng)域即醫(yī)學(xué)哲學(xué)的爭論。如果存在的話,是由哪些部分組成的?能將其與科學(xué)哲學(xué)相區(qū)分嗎?它與剛剛出現(xiàn)的生命倫理學(xué)是什么關(guān)系?這些區(qū)分會(huì)引發(fā)什么樣的實(shí)踐后果?

佩里格里諾肯定醫(yī)學(xué)哲學(xué)的存在,指出醫(yī)學(xué)不是純技術(shù)的科學(xué),他認(rèn)為置于科學(xué)與人文之間的醫(yī)學(xué),是一種人類增進(jìn)個(gè)人和社會(huì)福祉的最有力的潛在工具。為了實(shí)現(xiàn)這一目的,醫(yī)學(xué)必須對當(dāng)下的潮流有所回應(yīng),并在其科學(xué)的、倫理的和社會(huì)的視角下建立起一種新的聯(lián)合。如果達(dá)到這一目的,醫(yī)學(xué)就擁有了世界急需的新人文主義的能力,即,使技術(shù)服務(wù)于人類的目的。[6]55而醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠成為新的聯(lián)合的載體。

在《醫(yī)療實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》一書中,佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)觀點(diǎn),即醫(yī)學(xué)的核心在于醫(yī)患之間的關(guān)系,而這種關(guān)系的目的則直指治愈[7]177。當(dāng)然,這不是否定來源于還原論的科學(xué)技術(shù)能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的,“如果不能充分的滿足技術(shù)上勝任的預(yù)期,那么,醫(yī)療職業(yè)行為必將是虛偽和謊言?!保?]213技術(shù)上的勝任,對于治療行為而言,只是必要而非充分條件?!皠偃伪旧肀仨毞挠卺t(yī)療行為的根本目的,即為特定的病人提供正確的和良善的醫(yī)療行為”[7]213。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)直接而清晰地來源于他對這一學(xué)科的本質(zhì)與目的等基本問題的探討。臨床醫(yī)學(xué)這門學(xué)科并不是科學(xué)、藝術(shù)或者手藝,它是一門完整的、實(shí)踐的學(xué)科,植根于不變的醫(yī)患之間存在的治療關(guān)系這一事實(shí)。換句話說,臨床醫(yī)學(xué)是兩個(gè)個(gè)體之間的關(guān)系,一方是尋求治療的個(gè)體,另一方是承諾運(yùn)用知識(shí)、技藝、經(jīng)驗(yàn)以及為了病人的利益而進(jìn)行治療的個(gè)體。那么,這種關(guān)系的目的或目標(biāo)便是為病人提供正確的、善意的治療措施。

佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)要解決兩個(gè)問題:除了回答“是否存在,由哪些成分構(gòu)成”這個(gè)基本問題,還要探究其構(gòu)成的模式。因此,他比較、對比和區(qū)分了四種不同的對醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究的模式,即醫(yī)學(xué)和哲學(xué)、醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)、醫(yī)學(xué)的哲學(xué)以及醫(yī)學(xué)哲學(xué)。[8]321-326

第一種關(guān)系型式,醫(yī)學(xué)和哲學(xué)(Philosophy and Medicine),醫(yī)學(xué)和哲學(xué)仍然是完全獨(dú)立的學(xué)科,每一個(gè)學(xué)科都從另一個(gè)學(xué)科的內(nèi)容或方法中吸取某些東西來闡明自己的事業(yè),例如,精神哲學(xué)家利用神經(jīng)病理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)資料提出身—腦—心關(guān)系這一概念;或者,醫(yī)生利用形式邏輯這個(gè)工具建立一個(gè)診斷或治療的符號或算法系統(tǒng)。

第二種關(guān)系型式,醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)(Philosophy in Medicine),哲學(xué)家們運(yùn)用哲學(xué)探究的形式工具,如邏輯、形而上學(xué)、價(jià)值論、倫理學(xué)和美學(xué),來考察作為研究對象的醫(yī)學(xué)本身的問題。探究的對象是一組認(rèn)識(shí)論的和非認(rèn)識(shí)論的問題。

第三種關(guān)系類型,醫(yī)學(xué)的哲學(xué)(Medical Philosophy),后者與其說是一種哲學(xué)類型,還不如說是一種寫作風(fēng)格。充其量它包括對醫(yī)學(xué)的職業(yè)狀況作了一些富有見識(shí)的研究,這些研究純化了其氣質(zhì),提高了其志向。但就它最糟的方面而言,醫(yī)學(xué)的哲學(xué)就是一些個(gè)人的意見、離題的爭論、或?qū)κ湃サ臉s華和特權(quán)的挽歌。即使在它的全盛時(shí)期,醫(yī)學(xué)的哲學(xué)也沒有對醫(yī)學(xué)作集中的形式考察,以使自己有資格作為哲學(xué)而存在。這一類型,以當(dāng)下的術(shù)語來定義的話,是最為含混和松散的,包括任何非正式的對醫(yī)療實(shí)踐的反思。主要是由臨床中的醫(yī)生基于自身臨床實(shí)踐而產(chǎn)生的反思。當(dāng)然,這一類型的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是善于思考的醫(yī)生的臨床智慧,對那些盡責(zé)的醫(yī)生而言,這些始終是靈感和實(shí)踐知識(shí)的來源。

第四種關(guān)系類型,醫(yī)學(xué)哲學(xué)(Philosophy of Medicine),集中對作為醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究。它力求界定“作為醫(yī)學(xué)的”醫(yī)學(xué)的性質(zhì),建立醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)活動(dòng)的某種一般理論。在這個(gè)標(biāo)題下,經(jīng)受醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)考察的一系列問題,要被綜合成為某種自洽的醫(yī)學(xué)理論。[9]

在佩里格里諾看來,一門學(xué)科或一種活動(dòng)不論它是科學(xué)、法學(xué)、政治學(xué)、還是醫(yī)學(xué)的哲學(xué),探究這一學(xué)科或活動(dòng)的性質(zhì)——它的發(fā)現(xiàn)事實(shí)的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學(xué)預(yù)設(shè)。把一門學(xué)科的邏輯學(xué)、美學(xué)或倫理學(xué)同這門學(xué)科分開,可能比把它的本體論的、認(rèn)識(shí)論的或價(jià)值論的方面同它分開更為困難。但是,在任何一種情況下,該學(xué)科的哲學(xué)都是運(yùn)用一些方法并從超越該學(xué)科本身的觀點(diǎn)出發(fā),從該學(xué)科外部來考察這門作為探究對象的學(xué)科??磥砼謇锔窭镏Z主張的是一種范圍更小更為集中的醫(yī)學(xué)哲學(xué),旨在探求醫(yī)學(xué)本身的哲學(xué)化知識(shí)。也就是,關(guān)于醫(yī)學(xué)是什么和如何將醫(yī)學(xué)同其他專業(yè)和學(xué)科相區(qū)分的知識(shí)。在他的視野中,醫(yī)學(xué)哲學(xué)就是“對終極性的尋求,通過研究去掌握事物的實(shí)在根基,而這種研究本身超越了學(xué)科自身的認(rèn)識(shí)范圍?!保?]

綜合上述所做的分析可以看出,佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)應(yīng)當(dāng)定義為第四種關(guān)系類型。也就是說醫(yī)學(xué)哲學(xué)是一門可定義的學(xué)科,并擁有其獨(dú)特的俯瞰醫(yī)學(xué)的視角。醫(yī)學(xué)哲學(xué)的主題與目的同以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)迥然相異。對于佩里格里諾而言,醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠拓展我們對臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),以及幫助我們?nèi)绾螌⑵渑c其他學(xué)科相區(qū)別。醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過審視患者疾病的本質(zhì)和影響、治療的概念、臨床決策的復(fù)雜性、醫(yī)患關(guān)系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來達(dá)到上述目的,從而幫助我們認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間辯證關(guān)系的重要性[10]。

佩里格里諾在其學(xué)術(shù)生涯中一直以此主題為圭臬,從而展開他的整個(gè)哲學(xué)計(jì)劃。他的哲學(xué)計(jì)劃有兩個(gè)主要目的:其一,發(fā)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)哲學(xué);其二,揭示醫(yī)學(xué)的道德基礎(chǔ),即一些能夠限定特定的醫(yī)療行為中人際關(guān)系道德性的不可消減的理論資源。

三、需要什么樣的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)?

佩里格里諾認(rèn)為,醫(yī)學(xué)哲學(xué)不只是對醫(yī)學(xué)特有的現(xiàn)象進(jìn)行哲理探究,即不只是醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)。它力求理解和規(guī)定醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的概念基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)哲學(xué)是具有實(shí)踐后果的不可缺少的事業(yè)。我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)是什么促成醫(yī)學(xué)做什么,我們?nèi)绾嗡茉灬t(yī)生角色,以及或許最重要的是如何構(gòu)造醫(yī)生倫理學(xué)。[9]盡管在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)家們已經(jīng)擴(kuò)展了我們對于當(dāng)代醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué)問題的理解,但很少有人把他們的倫理學(xué)論述建立在醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)之上。隨著倫理學(xué)問題變得更加困難和對醫(yī)學(xué)應(yīng)該是什么的理解變得更加歧異,迫切需要形成作為一種活動(dòng)的醫(yī)學(xué)的某種自洽的理論。一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)有助于建立解釋醫(yī)學(xué)活動(dòng)的性質(zhì)的命題庫。提出這些命題,對它們進(jìn)行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體,乃是這種醫(yī)學(xué)哲學(xué)的任務(wù)。

無疑,佩里格里諾是在獨(dú)特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰(zhàn)前美國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的情況時(shí),佩里格里諾回憶道:“以我為例,我并不記得什么時(shí)候醫(yī)學(xué)倫理學(xué)被關(guān)注過,除了在學(xué)生和住院醫(yī)師之間的一些非正式討論以外。天主教的學(xué)生對涉及產(chǎn)科實(shí)習(xí)的一些難題有所關(guān)注。在極大程度上,我們要發(fā)現(xiàn)怎么做是正確的。對于天主教學(xué)生以及非天主教學(xué)生來說,墮胎和安樂死都是被譴責(zé)的。同樣,企業(yè)化運(yùn)營的醫(yī)學(xué),追求利益的醫(yī)生所開設(shè)的醫(yī)院也是被譴責(zé)的。”[11]4二戰(zhàn)后,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)生了巨大的改變,主要有兩個(gè)根源:首先是科學(xué)進(jìn)步為醫(yī)學(xué)所帶來的非凡的能力擴(kuò)張;其次是我們時(shí)代所特有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)力量和政治權(quán)力的融合。第一點(diǎn)促進(jìn)了生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。第二點(diǎn)則為醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展,即醫(yī)師對病人特有的責(zé)任,或者說是作為真正的醫(yī)師(physician as physician)的倫理,提供了契機(jī)。[12]在這樣的背景下,他清醒地認(rèn)識(shí)到大多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)際上只是醫(yī)學(xué)道德,表現(xiàn)為一系列的缺乏倫理辯護(hù)或論證作為根基的道德規(guī)則和斷言。沒有倫理辯護(hù)作為根基,這些道德規(guī)則將是無效的,很容易被挑戰(zhàn)、否定或者折衷。

正是由于充分地認(rèn)識(shí)到了原有的作為醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不足,如希波克拉底誓言中的規(guī)范沒有以確鑿的倫理學(xué)或哲學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行證實(shí),佩里格里諾積極撰寫醫(yī)學(xué)倫理方面的著作,探索以醫(yī)學(xué)哲學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建立在對醫(yī)學(xué)哲學(xué)的概念進(jìn)行歷史的回顧與梳理基礎(chǔ)之上,佩里格里諾指出,醫(yī)學(xué)事業(yè)是具有其自身的合理內(nèi)核的,這種實(shí)在的內(nèi)核是基于醫(yī)學(xué)中的三種現(xiàn)象而建立的。即:(1)生病或疾病作為一種存在的因素;(2)由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫(yī)生所做出的允諾或表白;(3)治療的行動(dòng),即由醫(yī)生領(lǐng)會(huì)到的并做出的技術(shù)上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。[11]6這三種普遍現(xiàn)象的緊密關(guān)系——生病、承諾治療和治療本身——為現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)生與病人的相互責(zé)任提供了基礎(chǔ)。從而,他成為最早認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必要性的主要人物之一,并宣告了一個(gè)時(shí)代的來臨,即嚴(yán)肅、批判地理性思考醫(yī)學(xué)道德的時(shí)代——醫(yī)學(xué)倫理的時(shí)代。

當(dāng)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行深入的、嚴(yán)肅的探究時(shí),歷史學(xué)的和社會(huì)學(xué)的批評解構(gòu)了希波克拉底的道德規(guī)范與方式,古代普遍的醫(yī)生守則也被嚴(yán)重地蠶食了,當(dāng)下社會(huì)需要一種“新的”更加適應(yīng)時(shí)代和道德多元性的倫理規(guī)則。于是涌現(xiàn)出大量的將現(xiàn)有的哲學(xué)或神學(xué)體系運(yùn)用到醫(yī)學(xué)的情況。這些體系被“應(yīng)用”,或者說得好聽點(diǎn)是被有條理地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)及其實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)的倫理規(guī)范沒有從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)出發(fā),即將醫(yī)學(xué)視為一種特殊的人類活動(dòng),進(jìn)而審視醫(yī)學(xué)中的實(shí)際道德境遇。與這一潮流相左,佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究應(yīng)當(dāng)采取“自下至上”的方法,而不是自上而下的方法。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究應(yīng)當(dāng)是首先審視醫(yī)學(xué)本身,然后再從頭建立起一套醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論,而不是把一套現(xiàn)成的但可能存在很多爭議的一般理論拿來然后應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要想擺脫這樣一種存在道德紛爭的研究進(jìn)路,只有對醫(yī)學(xué)本身進(jìn)行闡釋,對醫(yī)學(xué)實(shí)踐有一個(gè)更清晰的理解,然后再努力尋找醫(yī)學(xué)的道德義務(wù)。換言之,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的一部分,而不是簡單地將倫理學(xué)理論應(yīng)用在醫(yī)學(xué)問題中。

佩里格里諾一直認(rèn)為,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)療關(guān)系的本質(zhì)上,即醫(yī)學(xué)哲學(xué)之上?!拔业恼擖c(diǎn)是,并且仍然是,醫(yī)生所特有的義務(wù)是從患病的人和他尋求醫(yī)治的人之間關(guān)系的特殊本質(zhì)而來的。作為結(jié)果的這一關(guān)系有著一定的特征并使由此而來的相互之間的道德責(zé)任具有了獨(dú)特的屬性?!保?1]6

鑒于當(dāng)今社會(huì)的異質(zhì)性和科學(xué)醫(yī)學(xué)的普遍化特征,任何一種堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)道德哲學(xué)都必須植根于醫(yī)學(xué)的“內(nèi)在”之中。不能如既往一般,單單從外在的哲學(xué)化體系中抽取而來。這種道德哲學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在以下四個(gè)方面的基礎(chǔ)之上:人類疾病的現(xiàn)象;醫(yī)學(xué)知識(shí)的獨(dú)特本質(zhì);臨床決策的道德特性;對于醫(yī)學(xué)作為一門職業(yè)的強(qiáng)調(diào)。[12]直到晚近,職業(yè)倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述,并以此定義醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎(chǔ)上作出的,這些構(gòu)成了希波克拉底倫理的骨架,并在其后繼者中得以延續(xù)。大多數(shù)情況下,與這些道德論斷相符的哲學(xué)預(yù)設(shè)都是來源于外在于醫(yī)學(xué)自身的哲學(xué)體系。

上個(gè)世紀(jì)60年代末,幾個(gè)世紀(jì)以來一直被奉行的道德主張出現(xiàn)問題時(shí),作為一門正式學(xué)科的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才真正出現(xiàn)。這也是首次,這些道德主張受到正式的分析,并作為普遍倫理的特殊情況加以對待。那些長久以來忽略了醫(yī)學(xué)倫理的職業(yè)哲學(xué)家,開始以初確原則(prima facie principles),即行善、自主和無傷來澄清醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容,并在此基礎(chǔ)上闡釋了次級原則,包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學(xué)的分析路徑,其主要哲學(xué)基礎(chǔ)來自于休謨,康德和密爾。[12]

佩里格里諾認(rèn)為這種原則主義的思想進(jìn)路并不能滿足醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的全部需要,因此美德在他的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系中扮演著重要的角色。他對古典思想中處理美德理論的方式非常認(rèn)同。美德理論與目的論倫理學(xué)系統(tǒng)有著千絲萬縷的關(guān)系,它所關(guān)注的是邁向理想目標(biāo)的進(jìn)程。佩里格里諾頗為認(rèn)同亞里士多德的美德觀,盡管大多數(shù)情況下,他認(rèn)為美德是一個(gè)具有多個(gè)方面的“概念”,而并沒有給出一個(gè)準(zhǔn)確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習(xí)慣”這一定義,但反對亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為:“美德是一種品格特性,是一種內(nèi)在傾向,習(xí)慣性地追求道德的完美,生活中遵守道德規(guī)范,并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?!笔聦?shí)上,在佩里格里諾看來,醫(yī)學(xué)對于道德行為需要一套更高的標(biāo)準(zhǔn),而選擇這一個(gè)行業(yè)的人就應(yīng)當(dāng)追求美德,并構(gòu)成一個(gè)新的道德共同體。

四、生命倫理學(xué)走向何處?

“生命倫理學(xué)”(bioethics)是由生物學(xué)(biology)和倫理學(xué)(ethics)這兩個(gè)詞合成而來的新詞。其中的一個(gè)術(shù)語,“倫理學(xué)”,傳統(tǒng)上被視為哲學(xué)的一個(gè)分支。然而今天,許多自稱為生命倫理學(xué)家的人卻不認(rèn)為他們的工作是哲學(xué)的一個(gè)分支。他們中許多人認(rèn)為哲學(xué)不足以涵蓋道德生活的復(fù)雜性,更有甚者將哲學(xué)視為一種障礙。他們認(rèn)為哲學(xué)的倫理學(xué)過于理論化、抽象并且對語境的、實(shí)踐的和復(fù)雜的道德選擇行為不夠敏感。對生命倫理學(xué),他們持有一種更加擴(kuò)大化的視角,認(rèn)為它應(yīng)該包括更廣、更多的學(xué)科,并假定這些學(xué)科可以彌補(bǔ)哲學(xué)倫理學(xué)的不足。

今日之生命倫理學(xué),已經(jīng)介入到司法與立法的決策、公眾的爭論、倫理委員會(huì)和臨床會(huì)診之中。這些形形色色的大量的“生命倫理學(xué)”實(shí)踐暗示了一種權(quán)威性和可信性。新生的“生命倫理學(xué)家”這一職業(yè)為技術(shù)專家提供對“道德困境”的分析與決議,這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。

佩里格里諾認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)該是各學(xué)科之間交互的。需要考察的問題是:在不喪失倫理學(xué)中心學(xué)科位置的情況下,哲學(xué)怎樣和其他學(xué)科(比如,文學(xué)、法律、歷史、神學(xué)、語言和語言學(xué)),還有以人文為目的的社會(huì)科學(xué)(人類學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和心理學(xué))相互發(fā)生聯(lián)系。他說:“我認(rèn)為生命倫理學(xué)意味著廣闊范圍的質(zhì)詢,但我更意圖指出,在這些領(lǐng)域中,哲學(xué)有著獨(dú)特的地位。哲學(xué)化的倫理學(xué)必須與其他相關(guān)學(xué)科對話,但它不能也不應(yīng)該被它們涵蓋或取代?!保?3]2

佩里格里諾在其生命倫理學(xué)研究中,始終圍繞臨床境遇展開,他致力于定義臨床醫(yī)學(xué),而非預(yù)防醫(yī)學(xué)。他主張臨床境遇應(yīng)當(dāng)包括:科學(xué)知識(shí),醫(yī)生的推理過程,人際關(guān)系,以及針對每一個(gè)病人的治療。這一定義暗含了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做什么,應(yīng)當(dāng)知道什么,以及他們?nèi)绾伪唤逃?。他認(rèn)為臨床倫理學(xué)中的醫(yī)療道德之核心是治療關(guān)系。這是由三種現(xiàn)象——疾病這一事實(shí),作為職業(yè)的行為和作為醫(yī)療的行為——所定義的。第一種現(xiàn)象將病人置于一種脆弱的依賴地位,并導(dǎo)致了一種不平等的關(guān)系。第二種現(xiàn)象意味著對幫助所做出的承諾,第三種現(xiàn)象則包含了做出醫(yī)療上合理的治療決策的行為。[14]因此,臨床倫理學(xué)關(guān)注的核心是作為個(gè)體醫(yī)生和病人所做出的決策。而生命醫(yī)學(xué)倫理則是一個(gè)更寬泛的學(xué)科,涉及倫理學(xué)原則的應(yīng)用到所有生物醫(yī)學(xué)知識(shí),并將倫理學(xué)分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)比生命倫理學(xué)更為集中:旨在通過明確、分析和解決臨床實(shí)踐中的倫理學(xué)問題提高衛(wèi)生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個(gè)更好更合理的治療決策和行為并成為醫(yī)生的工作和醫(yī)學(xué)實(shí)踐固有的一部分。

臨床倫理學(xué)總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結(jié)的氛圍中使用。它需要我們具有扎實(shí)的臨床語言和臨床知識(shí)。需要面對和處理醫(yī)生、病人、家庭、法律、社會(huì)習(xí)俗和宗教信仰方面價(jià)值觀的沖突,從而做出臨床決策。

臨床倫理學(xué)與治療的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在過去家長制的醫(yī)學(xué)形式下,照顧的標(biāo)準(zhǔn)主要是醫(yī)生為病人做出的技術(shù)層面的決策,如今的照顧標(biāo)準(zhǔn)越來越代表了有能力的成年病人的決策,當(dāng)然這是在醫(yī)生根據(jù)技術(shù)方面的考量向他們提供一些建議之后。因此,盡管倫理學(xué)的考量一直在發(fā)揮著作用,但所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。之前,醫(yī)學(xué)的最高倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的能力和良心,而現(xiàn)在則還要兼顧對患者價(jià)值觀和自我判斷的尊重。

顯然,佩里格里諾堅(jiān)持認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床,并且關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。與過去不同的是,當(dāng)代醫(yī)學(xué)常在科學(xué)與人文的對立之間震蕩。盡管在醫(yī)療過程中,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將人看作科學(xué)的客體,但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此,醫(yī)學(xué)必須總是權(quán)衡事實(shí)與價(jià)值。如果,醫(yī)學(xué)過于極端,那將變得不可靠,甚至危險(xiǎn)。[15]vii而關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值恰恰體現(xiàn)了人文學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的作用,這種作用至少包括三方面的內(nèi)容,即理解當(dāng)今臨床境遇中倫理與價(jià)值問題的本質(zhì)需要;對職業(yè)本身考察和批判的需要;以及將這些態(tài)度賦予那些有教養(yǎng)的而不僅僅是受過訓(xùn)練的人。[15]3人文學(xué)是處理倫理學(xué)、哲學(xué)、歷史學(xué)、法學(xué)與神學(xué)中的關(guān)涉人類價(jià)值的本源性問題,醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)作為工具不足以應(yīng)對人類價(jià)值與目的問題,人文學(xué)才能夠教導(dǎo)醫(yī)生們敏感且有信心地面對無限的人類存在現(xiàn)象。[15]4

可以看出,佩里格里諾主張?jiān)谡軐W(xué)反思的和各醫(yī)學(xué)人文相關(guān)學(xué)科對話基礎(chǔ)上發(fā)展生命倫理學(xué),同時(shí),他指出生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床,關(guān)注具體臨床境遇中具體的那個(gè)病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。對于當(dāng)今生命倫理學(xué)的發(fā)展而言,這無疑是中肯的建議和明確的方向。

五、結(jié)語

簡而言之,佩里格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)體系是建立在對醫(yī)學(xué)實(shí)在說理解之基礎(chǔ)上的一套基礎(chǔ)主義體系。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)存在于臨床境遇中,堅(jiān)信臨床境遇的某些要素是永恒的真實(shí)。通過對臨床境遇的這些重要的要素進(jìn)行分析,他得以明確了醫(yī)生和病人的道德責(zé)任,這些責(zé)任劃定了道德的底線。然后,他對醫(yī)學(xué)美德理論進(jìn)行詳細(xì)闡述,得出使從業(yè)者可以優(yōu)化行醫(yī)實(shí)踐的品格特性。所有醫(yī)學(xué)倫理的具體判斷都是由這一結(jié)構(gòu)衍生而來的。

佩里格里諾對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的貢獻(xiàn)是巨大的。即便是他的批評者也不得不承認(rèn)他是這個(gè)領(lǐng)域的創(chuàng)始人。他研究人文主義與醫(yī)學(xué),而這個(gè)主題在幾十年后才受到世人的關(guān)注。他建立了健康與人類價(jià)值學(xué)會(huì),創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志,借此創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)領(lǐng)域。作為一位醫(yī)學(xué)教育家,他還使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文成為醫(yī)學(xué)校和住院醫(yī)生培訓(xùn)中的標(biāo)準(zhǔn)課程。他創(chuàng)立的臨床倫理學(xué)體系依然在閃爍睿智的光輝。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域有諸多的原則主義者、實(shí)用主義者,功利主義者,但卻只有一個(gè)佩里格里諾。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)人文事業(yè),祛除了醫(yī)學(xué)中“去人性化”的頹勢,為醫(yī)學(xué)的內(nèi)在道德性樹立了根基,重建了醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)。迄今他的觀點(diǎn)依然吸引著許多醫(yī)學(xué)人文學(xué)者,而對醫(yī)學(xué)的人文思考將永遠(yuǎn)是醫(yī)學(xué)界歷久彌新的議題。

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[作者簡介]萬旭(1979-),男,黑龍江佳木斯人,博士,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系講師,研究方向:醫(yī)學(xué)史,醫(yī)學(xué)人文學(xué),生命倫理學(xué)。

[基金項(xiàng)目]本文系江蘇省“2011”基地“公民道德與社會(huì)風(fēng)尚協(xié)同創(chuàng)新”;國家社科基金重大項(xiàng)目“生命倫理的道德形態(tài)學(xué)研究”(13&ZD066);江蘇省社科基金項(xiàng)目“現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中的倫理難題及其應(yīng)對研究”(12ZXB008)成果之一。

[收稿日期]2015-01-08

[文章編號]1671-511X(2015)02-0027-06

[中圖分類號]B82-0